特殊幼儿入托免责合同协议范本模板

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编号：_____________

特殊幼儿入园免责协议书

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甲 方：________________________________________________

乙 方：___________________________

签订日期：_______年______月______日

甲方：

乙方:

鉴于__________在园的表现,甲乙双方为了___________能够正常地在幼儿园生活特协商确定以下条款以资共同遵守。

一、____________为乙方之子/女______________出生。乙方向甲方提供的身体状况如下 ______________________。乙方为甲方所提供的情况的真实性、全面性负责。

二、乙方子女 在园表现如下：

1、

2、

三、鉴于甲方不是医疗与保健机构，没有设备、技术与人员为其子/女的身体状况进行医疗与保养。甲方也不是监护人,没有监护之责，甲方对________无论是否因性恪和心情所导致身体伤害或恶意到其他幼儿时，乙方承担一切责任和后果。

四、甲方配合乙方在__________在园期间每天上午9：00至下午15:40为在园托管时间，乙方应按时接送。

五、甲方及时与乙方交流_____________入园的情况，但并不以书面形式。

六、因为_____________的特殊体质（性格问题）,甲方是在乙方完全免于甲方任何责任的前提下受托。为此甲方不为___________在受托期间因幼儿性格或因其它原因引发的病情以及可能的其它事故承担任何责任。乙方也保证不以任何事由追究甲方的管理之责。

七、本协议自双方签定之日起生效。本协议一式两份具同等效力。

八、本协议由甲乙双方自愿协商签订。以上各条款含义甲乙双方明白其无异议。

甲方：

乙方（学生监护人签字）：

班主任（签字）：

协议签订时间：