县医疗保障局2025年上半年工作总结及下半年工作计划

县医疗保障局2025年上半年工作总结及下半年工作计划

　　2025年以来，XX县医疗保障局坚持以总书记新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的大会精神，紧扣“保障民生、服务大局”主线，围绕年度重点任务，扎实推进医疗保障各项工作，现将上半年工作总结及下半年工作计划汇报如下：

　　一、工作开展情况及成效

　　（一）聚焦政治机关建设，党建引领作用持续强化

　　局党组始终把党的政治建设摆在首位，以高质量党建引领医保事业高质量发展。一是强化理论武装，筑牢思想根基。坚持“四个一”制度常态化，深入学习总书记重要讲话精神和上级重要决策部署。上半年共组织召开党组会议7次，理论学习中心组3次，“三会一课”19次，医保小课堂2次。二是夯实组织基础，坚强战斗堡垒。严格执行党内政治生活制度，高质量召开民主生活会和组织生活会。持续深化党支部标准化规范化建设，完成机关党支部换届选举，选优配强支部班子；积极动员3名年轻骨干入党，并确定1名入党积极分子。三是推动党建与业务融合。设立党员示范岗2个、党员责任区1个，并荣获XX县政务服务中心2025年第一季度“党员示范窗口”；开展党员志愿服务4次，服务群众1000余人次；化解群众医保诉求19件，投诉率同比下降32%。

　　（二）聚焦主责主业，民生保障水平稳步提升

　　一是参保扩面稳步开展。坚持宣传引导与精准动员并重，双线发力。依托医保政策“六进”活动，深入社区、乡村、企业开展政策宣讲30余场次，发放宣传资料1000余份；通过后台数据比对、反馈乡镇入户动员，持续推动参保扩面提质增效。截至5月底，全县基本医疗保险共参保22.67万人，其中职工医保参保4.05万人，城乡居民医保参保18.62万人，完成任务数的99.62%，参保覆盖率稳定在95%以上。二是基金运行安全平稳。上半年医疗保障基金总收入21744.2万元，其中职工医保7748.06万元，居民医保11381.62万元，公务员医疗补助1882.05万元，各级财政拨入医疗救助资金732.47万元。医疗保障基金支付11588.69万元，其中职工医保基金支付5997.85万元，居民医保基金支付5590.84万元。三是待遇保障措施有力。严格落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，确保应享尽享、应报尽报。截至5月底，全县基本医保惠及参保群众47.54万人次，大病保险为3136名大病患者减轻负担，医疗救助困难群众11478人次。扎实推进门诊共济保障改革，普通门诊统筹报销35.28万人次，基金支付1431.27万元。药品集采取得实效，全县14家公立医疗机构采购538种药品和21个类别的医用耗材186.24万盒/袋，进一步满足群众用药需求。四是经办服务效率提升。深化“放管服”改革，大力推行“一窗受理、一站服务、一次办结”，上半年综合柜台累计办理医保业务7480件。优化异地就医备案流程，实现异地就医备案617件。推广医保电子凭证激活使用，全县激活率达100.65%，结算使用率达77.86%。新增定点医药机构20家，“两病”门诊报销惠及患者1.34万人次，减轻群众负担9.74万元。五是创新工作举措，解农垦欠费之忧。对2022年12月31日前历年欠费进行封存，当期不欠费即可享受医疗待遇。截至5月底，共有1710名职工因缴费困难转为参加居民医保；办理“补缴补待”126人次，报销医疗费58.05万元，极大地促进了职工缴费的积极性，缓解了职工、农场、医保之间的矛盾。六是基金监管高压态势巩固强化。保持打击欺诈骗保高压态势，守护群众“救命钱”。对全县206家定点医药机构开展日常巡查、稽核审核、专项检查全覆盖，发现问题30余条，下发整改通知2份，中止医保服务协议5家，追回违规医保基金及处以违约金共计55.85万元。深入开展点医药机构自查自纠，上半年共自查出问题45个，追回违规医保基金14.34万元。落实医保经办机构线索问题定期移交机制，今年以来移交线索5期，行政立案6起。

　　（三）聚焦作风建设，廉政防线更加牢固

　　一是抓实深入贯彻中央八项规定精神学习教育。及时召开动员部署会，明确目标任务，压实工作责任。共组织开展集中学习3次，举办专题读书班1期，“三会一课”专题学习9次，开展研讨交流2次、警示教育2次，局党组及班子成员、普通党员、中层干部及年轻干部共查摆问题50个，已整改完成15个。二是锤炼过硬作风，锻造专业队伍。深入开展“务实创新攻坚”主题年活动，持续推进作风建设，修改完善《XX县医疗保障局工作制度》，加强监督检查，督促全体干部职工严格执行各项规章制度。积极组织业务骨干参加省、州业务培训19次，线下定期开展医保小课堂2次，围绕政策法规、业务技能等内容进行培训，不断提高医保干部综合业务水平。三是筑牢廉洁防线，确保行稳致远。坚决落实全面从严治党主体责任，常态化开展廉政警示教育5次，观看警示教育片2次，召开党组会研究党风廉政工作1次、党风廉政专题会议1次，听取班子成员落实党风廉政建设责任制汇报1次，按期汇报履行从严治党主体责任纪实报告6人次，开展廉政谈话26人次，营造了风清气正的良好政治生态。

　　二、特色亮点工作

　　聚焦群众高频事项和办事堵点，扎实推进医保“高效办成一件事”改革，切实提升医保服务质效。一是服务体系全面升级，群众办事“更近更快”。整合县、乡、村三级经办网络，设立乡镇医保服务窗口9个、帮办代办点80个，下沉参保登记、异地就医备案等21项高频业务，形成“15分钟医保服务圈”，实现群众“家门口办医保”。上半年全县各级经办机构共办理医保业务10143件。推行“一窗通办+主动服务”，设立综合柜员窗口4个，上半年受理业务7480件，办结率100%，办理时间平均减少1-2个工作日。二是智慧赋能提质增效，服务体验“更优更暖”。深化“互联网+医保”应用，推广医保电子凭证，激活率达100.65%，持续保持全州领先，村卫生室应用覆盖率100%；上线“移动支付”功能，13家医疗机构实现挂号、缴费“零排队”。依托云南政务服务网、“一部手机办事通”等APP实现省内职工参保关系转移接续、特慢病省内医疗机构备案等网上办理；拓展医保服务在医疗机构、金融机构延伸办，上半年共办理新生儿“出生一件事”418件，省内医保社保关系转移接续49件；配合人社部门落实退休“一件事”联办17件。

　　三、存在问题

　　（一）参保扩面面临瓶颈。虽然总体参保率保持稳定，但部分重点群体参保意愿不高、参保稳定性差的问题依然突出。目前全县脱贫人口及“三类人员”参保率98.52%，未达到99%的考核指标要求。

　　（二）基金监管压力持续加大。欺诈骗保手段更加隐蔽化、智能化，医药机构数量不断增多、参保人员就诊人次不断上升、基层医药机构“小微违规”问题易发多发，监管难度和复杂性前所未有。监管力量相对薄弱，目前专职基金监管人员仅1名，监管医药机构数量远超合理负荷。专业人才匮乏，尤其缺乏精通医学、药学、财务、大数据分析的高素质复合型人才。执法装备和技术手段有待进一步升级。

　　（三）农垦欠费问题化解较慢。2023年至今农场清欠计划目标完成率逐年下降，近年来虽加大催缴力度，但清收效果不够理想，截至5月底，四个农场补缴2360.22万元，仅完成总目标的15%，新增欠费又逐年增多，导致“存量不减、欠费新增”状况愈加严重，成为影响基金收支平衡和可持续运行的一大隐忧。

　　四、下半年工作计划

　　（一）加大宣传力度，落实参保扩面工作。加强与民政、残联、卫健等部门的对接，做好2025年特殊人员信息动态标识及居民医保参保缴费工作，全面落实网格化管理。重点针对灵活就业人员、新业态从业人员、中断缴费人员开展宣传，确保全年参保人数稳定在22.76万人以上，脱贫人口及“三类人员”参保率达99%以上。

　　（二）强化能力建设，深化基金监管治理。开展“医保小课堂”，积极组织干部职工参加省、州业务培训，不断提升审核监管队伍专业能力。同时持续加大专项整治力度。对自查自纠和监督检查中发现的问题，建立问题台账，实行销号管理，确保问题整改到位。配合上级开展好飞行检查和专项检查，加强对重点领域、重点环节、重点机构的监管，保持医保基金监管高压态势。

　　（三）加强宣传引导，积极化解农垦欠费。落实好政策宣传引导、执行《贯彻意见》措施、落实好正常参保职工的医疗保障待遇，同时建立并实施时限提醒、告知督促工作机制，健全农垦集团与医保经办机构常态沟通联系机制。

　　（四）推进重点改革，释放政策红利。有序推进DRG支付方式改革费用管理，落实药品集采常态化机制，组织参与22批次药品及14批次医用耗材集中带量采购；优化职工门诊共济保障政策宣传，开展“六进”政策宣讲，不断提高政策知晓率。

　　（五）优化经办服务，提升服务温度。持续提高医保经办规范化水平。落实《关于优化医保领域便民服务的若干措施》，抓好行风建设，精简服务事项清单，提升“一窗通办”服务水平，有效提高办事效率；拓展“医保码”应用场景，推动定点药店“扫码购药”全覆盖、医保结算“不出村”。