在全县医保基金监管工作会议上的讲话

在全县医保基金监管工作会议上的讲话

同志们：

2024年以来，在县委县政府的坚强领导下，在省市医疗保障局的指导下，在相关部门的支持和配合下，县医保局认真学习贯彻总书记在二十届中央纪委四次全会上的重要讲话精神，始终把守好人民群众的“看病钱、救命钱”作为医保局的政治责任扛在肩上，抓住手上，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，工作取得一定成效。刚刚，xx和xx传达了省市医疗保障基金专项治理飞行检查（交叉检查）工作方案的通知，xx县人民政府办公室关于建立xx县医疗保障基金监管工作联席会议制度的通知和3月份市医保局组织开展打击欺诈骗保交叉检查情况通报，请大家认真领会，抓好工作落实。下面，我结合一个来医保基金监管工作情况，讲几点意见：

一、工作措施及成效

（一）建立联动机制。为构建多部门联动机制，共同打击欺诈骗保行为，保障医保基金安全，县政府高度重视，建立了xx县医疗保障基金监管工作联席会议制度，县人民政府办公室印发了《关于建立xx县医疗保障基金监管工作联席会议制度的通知》，主要职责是统筹协调医疗保障基金监管工作；分析研判医疗保障基金监管形势，研究医疗保障基金监管工作中的重大问题；听取各部门打击欺诈骗保工作开展情况汇报，指导、督促、检查有关政策措施的落实；通报欺诈骗保案件立案、处罚、移送等有关情况；促进部门协作配合、信息共享；研究与医疗保障基金监管工作有关的重要问题，向县政府提出建议。这是我市在全省率先建立的联动机制，得到省局认可，希望积极探索总结。

（二）开展专项治理。根据《xx市2024年打击欺诈骗保专项治理工作方案》，组织开展了打击欺诈骗保自查自纠和专项治理工作，召开“xx县党风廉政建设警示教育大会”，定点医疗机构、定点药店和镇街道医保经办机构负责人参加了会议。会上对打击欺诈骗保专项行动工作以及医疗保险政策、医疗收费政策等进行了培训，宣读了“打击欺诈骗保，维护基金安全”相关文件，同时医疗机构签署了医保协议和遵守《医保服务协议》承诺书。根据市专项治理工作方案，各医药机构开展了打击欺诈骗保宣传和自查自纠工作，全县共检查医保经办机构4个，定点医院15家，定点药店5家。10月中下旬，市医保局联合市卫健局对各县进行了交叉检查，共检查公立医院1家，私立医院1家，精神病院1家、药店2家。

（三）强化智能监管。去年底至今年初，市医保局通过在市医院、市中医院、xx市医院和xx骨科四家医院的试点，进一步完善了我市智慧医保审核监控系统，今年4月起在全县医疗机构推广使用。智慧医保审核监控系统共添加药品目录204678个，诊疗材料目录25309个，病种目录29112个，启用规则34类。截至目前，已上线使用医院24家（其中，公立医院上线12家、私立医院上线12家），已实现了全覆盖。有完整病历上传24家，上传电子病历22820份，抓取疑似违规疑点87个，即时规范医院诊疗行为，实现了医保审核监管关口前移，有效遏制了医疗费用不合理增长。

为加快推进我市智慧医保审核监控工作，20XX年我局举办培训会3期（其中，开展现场培训会1期、开展视频培训会2期），对各定点医疗机构医保科和信息科工作人员进行了全面培训，参训人员达到120多人次。

（四）推行药品“进销存”管理。为加强定点药店监管，市局开发了药店药品“进销存”管理系统，实现了医保经办机构对药店医保结算数据的实时监控。今年10月底，市局组织全市定点药店管理人员分3批进行了培训，我县的50家定点药店参加了培训，参训人员50多人。目前，全县定点药店已完成系统升级切换，定点药店已完成药品录入并开始使用。

（五）加强协议管理。组织协议医药机构统一签订了医保服务协议，明确了双方的职责、义务等。按照协议，医保经办机构根据智慧医保审核监控系统抓取的疑点问题进行线下审核，对审核核实为违反协议及相关管理规定的，采取拒付违规费用、限期停业整改、取消定点资格等方式进行严格处罚。截至2025年3月底，共核准核实并拒付医保基金7家，拒付金额148.66万元，暂停医保协议3家、约谈医药机构3家、限期整改3家。同时，对2023、2024两年间，不具备深部热疗资质的协议医疗机构开展深部热疗15571人次，收取医保基金368.8115万元进行了追缴，目前218.9615万元违规基金已追回，还有1家医疗机构149.85万元未追回，市医保局要求未追回的基金必须于2025年5月10日前全部追回，否则将移交县纪委监委和公安机关经侦部门以欺诈骗保案件处理。对省审计厅发现的1家定点医疗机构违规收费25.888693万元已全部追回，并处以违规基金等额拒付处罚，共拒付51.777386万元。

（六）建立咨询机制。为了解决医保审核发现的争议问题，我局从县医保、卫健、市监等部门和单位，选聘了15名政治素质高、业务能力强的专家组成了专家库。2024年11月10日，已抽取部分专家对有关医院提出的争议问题进行了咨询。

（七）加强审计发现问题的整改。坚持立行立改，对审计期间发现的11个疑似问题建立了整改台账，进行了任务分解，到目前已全部完成整改。

二、存在问题

（一）虚构资料套取医保资金

1、虚构药品数量套取医保资金。

2、虚构材料数量套取医保资金

3、编造虚假门诊处方套取医保资金。

4、采购价格真实性存疑。某民营医院材料采购价格越来越高。

（二）不规范收费套取医保基金

1、多收费套取医保基金。

2、重复收费。某医院收取门诊诊查费的同时收取医保一般诊疗费。

3、套取项目收费。

4、未按标准收费。一是药品未按规定进行加成收费。二是材料未按规定进行加价。三是未达标准收费。四是未严格执行医疗服务收费标准。

（三）不规范诊疗

1、违规使用激素药品，危害群众健康。

2、超量用药。

3、过度治疗。

4、不合理用药。

（四）超说明书范围使用物理治疗仪收费

（五）将不符合医保支付条件的药品和病种纳入医保报销，套取医保资金。

1、将不符合医保支付条件的药品和病种纳入医保报销，一是一级医疗机构普遍存在将药品目录医保支付条件为“限二级及以上医疗机构使用”的药品纳入医保报销。二是将未达到医保支付条件的药品纳入医保报销。如：注射用七叶皂苷钠的医保支付条件为“限脑水肿的二线治疗，支付不超过10天”。

2、将不符合医保支付条件的病种纳入医保报销。一是将《黔西南市医疗保障基金不予支付范围》中明确规定不予支付的病种纳入医保报销。二是为无医学指征流产患者办理入院，将其住院费用纳入医保报销。三是使用医保个人账户支付美容项目。

5、大处方开药

1）某民医院患者xx，医师开具药品卡马西平，医嘱为每8小时口服1片，一次开100片给患者，该患者误服11片，导致中毒抢救。

2）一级及以下医疗机构普遍存在大处方问题。

（六）执行医保“三目录”不严格

1、某口腔医院未进行三目录对码

2、材料对码错误。

（七）挂床、病例造假及低标准入院

1）涉嫌挂床低标准入院。

2）涉嫌病例造假

8、医保政策宣传不到位

医务人员对医保政策学习不到位，对患者宣传也不到位。

定点药店存在问题：

部分定点药店仍然存在可以用职工医保刷取保健品和其他生活用品的嫌疑。

三、下一步工作安排

国家医保局将于xx月至xx年xx月再次开展打击欺诈骗保飞行检查，为确保在此次检查和全市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”工作中不出问题，并结合目前医保基金监管的情况，提出如下要求：

（一）敢于亮剑，确保基金安全。进一步加大医疗保障反欺诈工作力度，敢于亮剑，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，最大程度减少医保基金的“跑冒滴漏”。

（二）强化责任，认真履行工作职责。要坚决贯彻执行国家、省、市医保局下发的各项医保政策，敢于主动发现问题，敢于严肃查处问题，常抓不懈、久久为功，牢固树立守住底线，不越红线，认识到医保基金是“带电的高压线”，永远不要触碰，不断加强内部管理，认真开展自查自纠，严格执行医疗保险各项管理制度，确保规范运行。一是医疗经办机构要进一步加强医保政策的宣传，完善医疗保障基金监管相关政策，充分应用智能监控系统，提高智慧医保的应用能力，加强对各医保经办机构的督促指导力度，努力提高全县医保业务能力；加强与卫健、市监、公安等部门的沟通，对涉嫌欺诈骗保的案件，积极沟通，对犯罪案件，移送公安机关。主动向纪委监委汇报基金监管工作，争取更大的支持。各要加强对和医保知识的宣传和学习，严格按照《医保协议》对医疗机构进行监管。二是定点医疗机构要严把许可校验、强化医务人员法治意识等方式方法，进一步规范医疗机构执业行为。对医保医师医疗服务行为实施检查与考核，严格实行积分制管理，使每一位医务人员都对自己岗位所涉及的医保知识有所了解，严格执行医保政策。三是定点药店要加强医保政策学习，要知法、守法，提高服务质量，熟悉药品性能，正确向顾客介绍医保药品，建立和完善医保刷卡服务管理制度，坚决杜绝串换药品套取医保的行为。

（三）坚持问题导向，聚焦重点，迅速、有针对性开展“回头看”。迅速开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”工作，在年底前的一个月内认真梳理查找去年10月份以来打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动通报中问题整改，举一反三，自查工作中的短板。一是医疗机构，重点查看是否存在诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等情况。二是零售药店，重点查看串换药品，刷卡套取基金等情况。三是医保经办机构，除查看医疗机构、零售药店以上情况外，还需查看参保人员是否存在通过票据作假骗取基金等情况。强化执纪问责，坚决查处一批大案要案，形成高压态势，坚决杜绝通报中骗保类似问题再次发生，确保专项行动取得明显效果，切实为广大参保人员“救命钱、保命钱”的安全运行保驾护航。