XX市医疗保障局XX分局2026年上半年工作总结与下半年工作计划

XX市医疗保障局XX分局2026年上半年工作总结与下半年工作计划

2026年上半年，XX市医疗保障局XX分局在市局党组和县委、县政府的坚强领导下，深入贯彻落实国家、省、市关于医疗保障工作的系列部署要求，以深化医保基金管理突出问题专项整治为主线，统筹推进参保扩面、基金运行、待遇保障、医药服务等各项重点工作，全局上下锚定目标、攻坚克难，工作运行态势总体平稳向好。

一、上半年工作开展情况

（一）全链条闭环管控，基金运行稳健有序

基金安全是医保工作的生命线，我局始终把基金运行精细化管理摆在全局工作的基础性位置，全流程把控基金收支、拨付、清算各环节，确保资金流转安全规范。

（二）零容忍严打骗保，监管整治纵深推进

按照国家、省、市关于医保基金监管的统一部署，集中力量深化基金监管突出问题专项整治，聚焦定点医药机构串换项目、虚记费用、违规结算等重点违法违规行为，打出一套“全面排查、精准打击、长效规范”的组合拳。专项整治期间，一是紧盯精神病医院、村卫生室、基层卫生院三类高风险点位开展靶向治理。二是数字赋能，精准智能防控。三是狠抓严打，促进常态长效。

（三）精准化兜底保障，民生待遇落地见效

始终把待遇保障落地作为民生工作的核心抓手，聚焦困难群体、慢特病患者等重点人群，确保医保待遇精准直达、应享尽享。一是困难群体资助参保实现全覆盖，按月对接县民政局、农业农村局、退役军人事务局、残联等部门，动态维护低收入人口救助标识。二是医疗救助精准高效，每月核对市域医药机构救助数据，有效防范因病致贫返贫风险。三是门诊慢特病与“双通道”管理规范运行，每半月集中审核本县慢特病材料，每日即时审核医院提交的一类慢特病及单病种申请，县外就医材料实现即办即审。同步做好“双通道”药品备案登记与审核，建立全流程台账，每月抽查备案材料，完成责任医师增补变更、定点机构遴选等工作，保障癌症等重大疾病患者的高价靶向药及时报销。四是大病保险平稳运行，按月汇总上传大病保险线上赔付转付数据，定期与基金中心及保险公司核对，报销比例进一步提升。五是零星报销服务提质增效，上半年零星报销平均办结时长压缩至7个工作日，针对支付失败的群众逐一电话联系核实账号信息，协助重新申报，确保群众报销“件件有回音、笔笔有着落”。

（四）深层次服务提优，改革红利充分释放

持续深化医保支付方式改革、集中带量采购等重点医药服务改革，推动全县医药服务行为更加规范，切实减轻群众就医购药负担。一是2025年度医保基金清算圆满收官，基金不合理支出得到有效遏制。二是集中带量采购提质增效，组织部分医疗机构开展集采报量审核，每月对照上级通报开展“采非不采中”“报而不采”等问题现场核查并出具整改报告，确保中选药品优先使用。完成2025年度结余留用测算，结余资金全部拨付至定点医院用于学科建设和人员激励。三是经办服务质效持续优化，1-6月，经办大厅、智慧便民服务平台、“连心短信”智能语音平台、“视频办”AAA便民渠道有效实现群众办事“就近办、线上办、视频办”，大幅压缩办事跑动次数。

（五）党建引领全面加强，队伍作风持续向好

始终坚持以党建统领全局工作，一是抓实政治学习，筑牢思想根基，严格落实第一议题、开展党组理论学习中心组学习，不断提升党员干部政治判断力、执行力，破除重业务轻党建思想误区。二是夯实组织基础，规范支部建设，完成机关党支部书记改选工作，设立党员先锋窗口、党员示范岗，组建党员医保攻坚服务队，推动党支部建设有形覆盖、规范运行。三是坚持党建业务融合，践行医保为民，开展“党建+医保便民服务”行动，结合医保基金监管集中宣传月开展打击欺诈骗保普法行动，上门开展参保动员、医保政策宣讲；优化政务大厅办事流程，压缩报销办理时限。四是从严作风建设，涵养清廉生态，严格落实中央八项规定及其实施细则精神，常态化开展警示教育，进行廉政谈心谈话，持续整治服务慵懒散漫、推诿扯皮等问题，营造风清气正的干事氛围。

二、下一步工作打算

下半年，我局将继续紧盯市局和县委、县政府的目标任务，补短板、强弱项、提质效，全力推动全县医保事业高质量发展。

一是筑牢基金安全运行底线。建立基金运行月度监测、季度研判机制，重点关注大额支出、异常数据和结构性波动，搭建基金异动实时预警模块，提升基金风险前置管控能力。持续紧盯上级医保资金政策动态，精准申报争取更多上级补助资金，确保全年基金运行平稳可持续。

二是持续深化基金监管突出问题专项整治。保持打击欺诈骗保的高压态势，积极组织多部门开展联合研判、联合执法、联合督查；打通部门数据共享通道，实现医保、卫健、市监、公安数据互通互查；加大联合突击检查、交叉检查力度，对基层卫生室、定点药店开展常态化叠加监管，压实各行业主管单位日常监管责任。

三是提升待遇保障与医药服务质效。持续优化跨部门数据共享机制，打通医保、民政、乡村振兴等部门的数据壁垒，健全因病返贫致贫月度监测机制，确保困难群体参保和待遇“零遗漏”。强化集采全流程监管，将集采完成情况与协议考核、星级评定直接挂钩，确保中选药品足额优先使用，持续释放改革红利。

四是持续强化党建引领作用。推进正确政绩观学习教育常态化，打造“医保暖心办”特色党建品牌，推动党员干部下沉一线解决实际问题。常态化开展廉政风险排查，筑牢全局干部职工的廉政防线，以优良的工作作风推动各项医保重点任务落地见效，为XX县参保群众提供更加优质、高效、可靠的医疗保障服务。