市医疗保障局党组成员、副局长何国生在打击欺诈骗保专项整治活动新闻发布会发言稿

XX市医疗保障局党组成员、副局长何国生打击欺诈骗保专项整治活动新闻发布会发言稿

各位记者、市民朋友：

20XX年12月24日XX市机构改革后组建了XX市医疗保障局，按照国家医疗保障局工作部署和市委、市政府的要求，新组建的医疗保障局将打击医保欺诈作为首要的政治任务。一年来，我市以更严的措施、更大的力度、更高的标准，深入开展了打击欺诈骗保专项治理行动。重点开展了以下工作：

一是开展宣传月活动，拉开全市专项治理的序幕

4月2日在少年宫希望广场举办了“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式，市政府金莉副市长赴现场并讲话。宣传月期间，在定点医药机构张贴宣传海报，循环播放动漫宣传片，发放宣传单、宣传手册，通过AAA公众号发布宣传内容等，构建了“监管主体、医药机构、参保对象”三位一体宣传机制，累计发放宣传标语30000余副，折页15000余份，发放宣传单15000余份，海报5000余份，通过省、市、县报纸、电视台、电台对宣传月活动进行了集中报道，营造了“全民医保，全民监督”的良好氛围。

二是出台政策措施，完善医保基金监管制度

结合本市实际情况，年初下发了《关于做好20XX年全市医疗保障基金监管工作的通知》，对年度专项治理工作做了整体部署和要求。联合市财政局下发了《XX市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励规定（试行）》，建立奖励制度和明确了奖励金额，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为。3月底制定了《XX市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理自查自纠工作方案》。11月组织开展了打击欺诈骗保深挖整治“百日会战”专项行动。一年中，市医疗保障局在全省率先印发了《协议管理办法》，统一制定了医保执法文书和执法程序，建立了行政执法信息公示、全过程记录、法制审核等工作制度，落实了监督检查“双随机、一公开”制度。上述政策的出台和实施，对规范我市医保基金监管工作起到了极大地推进作用，巩固了专项治理行动高压势态，确保了专项行动取得实效。

三是开展业务培训，提升基金监管队伍的专业化水平

4月10日，市政府组织召开了全市医保工作暨打击欺诈骗保工作会议，金莉副市长到会做了重要讲话。4月29日，市医保局联合市卫生健康委、市市场监督管理局召开了医疗保障业务工作培训会议。全市经办机构、医疗机构等单位共300余人参会。12月25日至26日，我市再次举办专项培训会议，邀请国家、省医疗保障管理、支付改革专家授课。通过培训，强化了定点医药机构依法执业意识和诚信经营理念，提升了医保行政管理部门和经办机构对欺诈骗保、违反医保协议行为的查处能力。

四是确定打击重点，实现定点医药机构检查全覆盖

今年4月开始，启动了全市范围内的医保监督大检查，检查覆盖全市所有定点医药机构，重点查处定点医疗机构虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、串换医保报销项目、盗用医疗保险身份凭证和有组织诱导住院等欺诈骗取医疗保障基金行为。截至目前，已完成了对全市所有医保定点医药机构的现场检查，取得了指导、检查、监督的综合成效，形成了对打击欺诈骗保行为的高压态势。

五是创新监管模式，重点查处重案要案

根据地区医疗机构实际情况，经局党组研究决定，抽调7名专业技术骨干，于20XX年8月成立XX市打击医疗欺诈骗保专案组，集中开展对欺诈骗保举报案件的查处，重点查办国家局和省局转交的案件线索，以及引起社会舆论关注的举报案件。市医疗保障事务中心在协议签订、案件查办、日常监督检查中发挥了重要作用。

专项行动以来，完成了对973家定点医疗机构（包括173家住院医疗机构）、1040家定点零售药店的监督检查全覆盖。全年共处罚67家定点医药机构，其中中止协议4家，暂停协议3家，全年共追回医保基金261.54万元，处罚违约金408.92万元，行政罚款236.31万元，追缴医疗机构不合理医疗费用1115.31万元，总计：2022.08万元，有效震慑了欺诈骗保行为，打击欺诈骗保效果显著。

20XX年，我们将继续坚持“欺诈骗保就是明偷暗抢、过度医疗就是谋财害命”的理念，保持打击欺诈骗保的高压态势，确保医保基金安全，保护好群众的救命钱。

一是加强医保监管队伍建设，加大宣传力度。要开展多种形式的培训和实践，提高基金监管队伍的专业化水平。力争让打击欺诈骗保维护基金安全做到家喻户晓，形成全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。

二是建立健全综合监控监管机制。加强智能化监管平台建设，利用智能化监控平台，通过大数据信息比对排查问题线索，完成对各类大型医院的综合监督检查。

三是建立健全医药机构评价考核机制。细化服务条款及服务标准，建立科学的评价考核标准，建立“一票否决”的退出机制。

四是建立健全第三方协查机制。定期聘请第三方机构配合我们对定点医药机构达标和医保管理情况进行检查评估。

五是建立诚信互认机制，将定点医药机构、医保医师、参保单位及个人失信行为记入信用档案，一处违法，处处受限，并加强与有关部门的协作，推进打击欺诈骗保专项治理工作常态化。

欺诈骗取医疗保障基金行为举报

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XX市医疗保障局鲅鱼圈分局局长卜宪宇

为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，切实保障医疗保障基金安全，XX市医疗保障局联合市财政局下发了《XX市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励规定（试行）》。现将有关情况介绍如下：

一、《奖励规定》明确了欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括：

1、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2、为参保人员提供虚假发票的；

3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6、挂名（冒名顶替）住院的；【更多免费素材，微 信lbgzkf1】

7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为包括：

1、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5、定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为包括

1、伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3、非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为包括

1、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2、违反规定支付医疗保障费用的；

3、涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

XX市医疗保障局投诉和举报电话：XXXXXXXX，地址：XX市西市区青花大街西19号，邮编：XXXXXX。

二、《奖励规定》明确举报方式和奖励措施

举报人可实名举报，也可匿名举报。对于举报情况经查证属实的给予奖励。根据举报证据与违法事实查证结果，分三个奖励等级：

一级奖励是指提供被举报方的详细违法事实、线索及直接证据，举报内容与违法事实完全相符。

二级奖励是指提供被举报方的违法事实、线索及部分证据，举报内容与违法事实相符。

三级奖励是指提供被举报方的违法事实或者线索，举报内容与违法事实基本相符。

属于一级举报奖励的，可视情形按涉案金额的20%给予奖励。按此计算不足2000元的，给予2000元奖励。

属于二级举报奖励的，可视情形按涉案金额的10%给予奖励。按此计算不足1000元的，给予1000元奖励。

属于三级举报奖励的，可视情形按涉案金额的5%给予奖励。按此计算不足500元的，给予500元奖励。

举报欺诈骗保行为不涉及金额,但举报内容属实、避免基金损失的,可视情形给予300元奖励。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，奖励标准在原基础上提高50%。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，奖励标准在原基础上提高30%。

每起案件奖励金最高不超过10万元。

出台《奖励规定》，能有效调动广大群众的积极性，广泛发动群众参与医保基金安全共治，从而促进我市尽快构建部门协同、群众参与、社会监督的基金监管格局。