在XX高新区2026年医疗保障工作暨深化医保基金管理突出问题专项整治工作部署会议上的讲话

在XX高新区2026年医疗保障工作暨深化医保基金管理突出问题专项整治工作部署会议上的讲话

同志们：

今天，我们召开这次会议，主要任务是深入学习贯彻总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，全面落实省、市相关会议要求，系统总结2025年工作成效，分析研判当前形势，对全区医保基金管理突出问题专项整治工作进行再部署、再推进，全力确保医保基金安全完整运行，为推动全区医疗保障事业高质量发展再添新动能、再作新贡献。

一、总结回顾：2025年全区医保工作成效显著

2025年，在区委、区政府的坚强领导下，全区医保系统凝心聚力、主动担当，全区医疗保障工作取得扎实成效，群众医保获得感、幸福感、安全感持续提升。

（一）医保覆盖范围持续巩固，保障质效稳步提升

全区基本医疗保险参保人数达XX万人，参保率稳定在XX%以上，实现应保尽保，为全区群众构建起坚实的医疗保障防线。

（二）医保基金监管效能凸显，基金安全筑牢根基

聚焦基金安全监管重点，持续打击医保基金违法违规行为，通过日常稽核、专项检查、智能监控等多种方式，累计追回违规医保基金XX万元，处理违规医药机构XX家，对XX起典型案例进行通报曝光，有力震慑了医保基金领域的违法违规行为，基金风险防控能力显著增强。

（三）医保服务体系优化升级，便民利民成效突出

全面深化医保服务规范化、标准化建设，优化经办流程，精简证明材料，全年累计为群众提供医保经办服务XX万人次，实现医保业务办理时限平均缩短XX%，群众办事效率大幅提升。同时，推进医保服务下沉基层，在XX个社区、XX个定点医药机构设立医保服务站点，实现医保服务“就近办、便捷办”，打通了医保服务群众的“最后一公里”。

这些成绩的取得，是上级部门正确指导的结果，也是全区医保系统全体干部职工同心协力、攻坚克难的成果。在此，我代表区委、区政府向大家的辛勤付出表示衷心感谢！

二、认清形势，深刻把握医保基金监管新要求新挑战

在肯定成绩的同时，我们必须清醒认识到，医保基金安全监管面临的形势依然严峻复杂。2026年是深化医保基金管理突出问题专项整治的关键之年，全区医保系统必须提高政治站位，深刻认识医保基金监管工作的新要求，主动担当作为，坚决守住基金安全底线。

（一）要深刻认识监管变革的全局性。国家飞检工作已实现“三个全覆盖”，即医保基金全覆盖、全流程监管全覆盖、全主体监管全覆盖，意味着任何医疗行为、任何医保经办环节都无“法外之地”。医保基金监管必须摒弃侥幸心理，以“性质重于金额”的严监管态势，对待任何触碰红线的行为都保持高压态势。

（二）要深刻认识技术手段的颠覆性。医保智能监管已从概念走向实战，成为监管的核心利器。2026年，国家医保局全面深化医保智能监控体系建设，利用大数据、人工智能等技术手段，实现对医保基金使用的全流程、智能化监控。以往依赖“人工审核”“经验判断”的监管模式，已难以应对医保基金使用的复杂变化，必须加快向“事前预警、事中拦截、事后追溯”的全流程智能监管转型，推动监管模式从“被动查处”向“主动防控”、“粗放式监管”向“精准化监管”、“人工监管”向“科技兴安”转变。

（三）要深刻认识违法成本的严峻性。随着《医疗保障基金使用监督管理条例》及配套办法的深入实施，医保基金监管已明确“倒查既往”、“列入重点清单”等严厉举措。对定点医药机构，特别是医保协议医疗机构存在的违法违规行为，不仅要追回医保基金、没收违法所得，还要实施行政处罚、公开曝光，情节严重的将解除医保服务协议，构成犯罪的依法追究刑事责任。对医保经办人员，若存在履职不力、失职渎职等行为，也将依法依规严肃追责问责，医保基金监管的“高压线”已全面通电，任何人都不能触碰。

三、聚焦重点，坚决打赢医保基金专项整治攻坚战

根据国家、省、市统一部署，结合我区实际，深化医保基金管理突出问题专项整治工作要聚焦重点、靶向发力、精准施策。

（一）要聚焦医保机构规范整治，夯实监管基础

要聚焦民营医疗机构、乡镇卫生院、医保经办窗口、诊所等重点主体，针对医保政策执行、基金使用、经办服务等方面存在的问题，开展全面排查整治。重点排查是否存在虚假住院、分解住院、挂床住院、过度诊疗、重复收费、串换项目、虚构医疗服务等违法违规行为，对发现的问题逐一建立台账，明确整改措施、整改时限和责任人，确保问题整改到位，形成长效监管机制。

（二）要聚焦基金使用规范整治，严查突出问题

围绕医保基金使用重点环节，聚焦药品耗材采购、医保基金支付、医保经办审核等关键领域，开展专项整治行动。重点排查是否存在药品耗材采购中“带量采购”政策落实不到位、违规采购、价格虚高等问题；是否存在医保基金支付环节，对不符合政策规定的费用违规支付、审核不严等问题；是否存在医保经办环节，对医保基金使用监管不到位、履职不力等问题。对排查发现的问题，要深挖根源、立行立改，对典型问题要公开曝光，形成强大震慑。

（三）要聚焦系统风险防范整治，消除隐患盲区

结合医保智能监控系统的应用，对医保基金使用的全流程、全环节进行全面排查，重点整治医保智能监控系统预警的高风险问题。对排查出的风险隐患，要逐一分析原因、制定整改方案，明确整改责任和整改时限，确保风险隐患整改到位。同时，要加强医保基金使用全流程动态管理，建立健全风险防控机制，坚决守住医保基金安全底线。

四、创新驱动，全面构建医保智慧监管新格局

应对新形势、新挑战，必须依靠科技创新，推动监管能力现代化。全区医保系统要主动拥抱数字化变革，以医保智能监控系统为核心，推动医保基金监管从“人工监管”向“智能监管”转变，实现医保基金监管的精准化、高效化。

（一）要全面推进医保事前事中监管

依托医保智能监控系统，对医保基金使用进行全流程智能监控。定点医药机构、医保经办机构要严格按照系统要求开展工作，对医保智能监控系统预警的问题，要及时核查、主动整改。医保经办人员要认真履行职责，主动参与系统预警处置，变“被动整改”为“事前防范”。2026年，要全面推广医保智能监控系统应用，实现医保基金使用全流程智能监控，这是医保基金监管的“硬支撑”，各单位要抓好落实。

（二）要全面提升医保经办监管效能

各定点医药机构、医保经办机构要严格执行医保政策规定，加强医保基金使用管理。医保经办机构要加强对定点医药机构医保基金使用情况的日常监管，对医保智能监控系统预警的问题，要及时核查、严肃处理。要加强医保基金使用监管人员队伍建设，配备必要的监管设备和人员，提升监管能力。

（三）要强化医保人员队伍监管

医保经办人员、定点医药机构相关人员是医保基金使用的直接责任人，其履职行为直接关系到医保基金安全。要加强医保经办人员、定点医药机构相关人员的政治理论学习、业务培训和职业道德教育，严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》及实施细则，确保每一笔医保基金使用都合规合法。对工作中出现的违法违规行为，要依法依规严肃追究相关人员的责任。

五、压实责任，确保医保基金监管强力落地

医保基金安全是系统工程，需要多方合力。要坚持问题导向、目标导向，明确各部门协同配合责任，形成监管合力。

（一）要压实定点机构主体责任

各定点医药机构是医保基金使用的责任主体，其主要负责人要切实履行医保基金安全管理第一责任人职责，建立健全内部医保基金管理制度，加强对医保基金使用的日常监管。要严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》及实施细则，确保每一笔医保基金使用都合规合法。对工作中出现的违法违规行为，要依法依规严肃追究相关人员的责任。

（二）要深化多部门协同治理

医保、卫健、市场监管等部门要加强协作配合，建立健全医保基金监管协同机制，形成监管合力。医保部门要发挥牵头作用，加强统筹协调、督促指导；卫健部门要加强对医疗机构的监管，规范医疗服务行为；市场监管部门要加强对医药机构价格、药品耗材采购等方面的监管，严厉打击违法违规行为。要建立健全医保基金监管信息共享机制，及时通报医保基金使用监管情况，形成齐抓共管的工作格局。

（三）要强化督查考核问效

要将医保基金管理工作纳入年度绩效考核，加强对医保基金监管工作的督查考核，对工作推进不力、整改不到位的单位和个人，要严肃问责。要建立健全医保基金监管长效机制，加强医保基金使用监管，确保医保基金安全规范高效运行。

同志们，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，守护医保基金安全是我们的共同政治责任。2026年是医保基金监管专项整治的关键之年，任务艰巨、责任重大。让我们以更高的政治站位、更实的工作举措、更严的工作要求，攻坚克难、真抓实干，坚决打赢医保基金专项整治攻坚战，全力保障医保基金安全稳定运行，为推动XX高新区医疗保障事业高质量发展作出新的更大贡献！

谢谢大家。