在医保合规专项复盘整改会议上的讲话

在医保合规专项复盘整改会议上的讲话

同志们：

今天，我们利用晚间时间，专门召开全院医保合规常态化集中学习暨医保巡查问题复盘整改专题会议。会议的主题十分明确，就是坚持以案纠偏、严守底线，对近期上级医保专项巡查反馈的问题进行全面复盘、深刻剖析、彻底整改，同时对下一阶段全院医保合规管理工作进行系统部署。参加今天会议的有院领导班子成员，各临床科室、医技科室主任，护士长，以及医保、医务、护理、财务、信息等相关职能部门负责同志。这次会议既是一次问题整改的推进会，也是一次合规警示的教育会，更是一次压实责任、扭转局面的动员会。刚才，医保科负责同志通报了近期上级医保专项巡查的基本情况，点出了检查重点、整体结论和现存的突出问题，各临床科室主任也结合分管工作逐一作了复盘发言和深度剖析。大家的态度是端正的，认识是清醒的，查找的问题也是具体的。下面，围绕巡查整改和医保合规管理长效机制建设，我讲三个方面的意见。

一、深刻认清形势，以刀刃向内的自觉正视巡查暴露的突出问题

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金安全事关人民群众切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关社会和谐稳定。党中央、国务院对医保基金监管高度重视，近年来持续加大监管力度，制度笼子越扎越紧，监管手段越来越精准。《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来，全国已追回医保基金超过1200亿元，仅智能监管一项就挽回损失近百亿元。今年4月1日，国家医保局《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行，对违法行为认定标准进一步细化，统一了全国执法尺度，着力解决“定性难、裁量难、执行难”问题。与此同时，医保基金管理突出问题专项整治持续开展，飞行检查保持高压态势，大数据智能审核和药品追溯码全面推行，“无码不付”正在成为现实。可以说，医保基金监管已经进入法治化、精细化、智能化、常态化的新阶段，任何侥幸心理、任何惯性操作、任何打擦边球的行为，都将在日益严密的监管体系面前无处遁形。

在这样的大背景下，上级医保部门对我院开展了专项巡查。这次巡查，本质上是对我们全院医保工作的一次全面复盘、一次全面“体检”。从通报和复盘的情况看，我们在医保管理、病历质控、收费规范、诊疗执行等方面还存在不少短板和薄弱环节。问题集中体现在几个方面：一是在诊疗行为上，部分科室对适应症把控不够严格，低标准收治、无指征检查、过度诊疗的情况仍有发生；二是在收费执行上，个别项目存在重复收费、分解收费、超标准收费的隐患，医保结算与医嘱、病历记录之间存在不一致现象；三是在病历书写上，部分病历记录不完整、不及时，关键诊疗依据和费用对应支撑材料缺失，一旦面临核查，难以提供充分合规的证据链条；四是在管理意识上，少数同志对医保政策新规学习不深不透，停留在经验主义层面，用惯性思维代替规范操作，对流程漏洞和政策认知偏差缺乏警觉。这些问题的存在，反映出我们在医保合规管理体系上还有明显欠账，部分科室的主体责任和岗位责任还没有真正压紧压实。全院上下必须正视问题、直面短板，以问题为导向，深刻剖析原因，举一反三、以案促改、立行立改，坚决杜绝同类问题反复发生。

二、坚持靶向发力，以闭环管理推动巡查整改全面清零

针对巡查反馈的问题，我们不能就事论事、头痛医头，必须从源头治理入手，从全流程管控着力，把整改工作做到见人见事、见细见微、即查即改。结合下一阶段的工作部署，我提三项要求。

第一项要求，清零存量问题，实现全闭环整改。各科室要对照巡查反馈问题清单，逐条对账、逐项整改、逐笔销号。每一个问题都要明确整改责任人、整改措施、整改时限和整改标准，做到一事一档、一改一验。医保科要建立问题整改台账，实行销号管理，对整改不到位、敷衍应付的，坚决退回重改，不留死角盲区，不搞变通降格。整改完成后，适时组织“回头看”，防止问题反弹回潮。

第二项要求，杜绝增量问题，筑牢全员合规底线。清零存量只是第一步，更重要的是从机制上防止新问题产生。全院上下要时刻紧绷合规这根弦，严格落实医保操作规范，严守诊疗、结算各项准则。各科室要对照医保政策新规、巡查反馈问题、科室复盘结果，全方位检视诊疗全流程的风险点，重点排查适应症把控、收费执行、病历书写、医保结算等关键环节。全体医务人员要坚决摒弃经验主义、侥幸心理和惯性操作，每一个诊疗决策、每一笔费用收取、每一份病历记录，都要有依据、有标准、有规范。职能科室要加强前置审核，把违规风险发现在早、处置在小，努力实现问题在源头消除。

第三项要求，规范全流程执业，构建标准化管控体系。要把合规管控覆盖到全院各科室、各岗位、各诊疗环节，实现操作有标准、执业有依据、流程有管控、全程可追溯。具体要从四个方面发力：一是把诊疗行为标准化，严格执行临床路径和诊疗指南，明确收治指征和出院标准，坚决防止低标准入院、分解住院和挂床住院，坚决杜绝无指征检查、过度用药和过度治疗，确保每一分医保基金都花在确有必要的诊疗服务上；二是把收费管理精细化，严格执行医疗服务价格政策和医保支付标准，逐项核对收费与医嘱、病历的对应关系，严禁重复收费、分解收费、超标准收费和串换项目，医保结算必须以真实、准确、完整的病历记录为支撑；三是把病历质量全程化，病历是医保合规的基石，各科室必须严格落实病历书写时限要求和内容规范，及时、客观、完整地记录诊疗过程和费用依据，医保、质控部门要开展常态化的病历抽查和专项质控，坚决纠正记录缺失、描述含糊、支撑不足的问题；四是把责任落实岗位化，各科室主任是本科室医保合规的第一责任人，必须亲自抓部署、抓督导、抓考核，将合规责任逐级分解到每一个诊疗组、每一个岗位，形成责任闭环。

三、健全长效机制，以合规化管理赋能医院高质量发展

今天的会议不是开完就了事，整改也不能搞成一阵风。医保合规不是应急之举，而是医院规范管理的基础工程，必须长期坚持、久久为功。大家要从两个层面深化认识。

一方面，要正确理解合规管理与高质量发展的内在统一关系。当前，医保支付方式改革深入推进，DRG/DIP支付正在全面落地，医疗服务价格形成机制也在持续调整。在这种新的支付逻辑下，粗放式扩张和惯性化操作已经难以为继，只有做到诊疗规范、编码准确、病历真实、收费合规，医院才能获得合理、稳定的医保支付，才能在改革中赢得主动。换句话说，医保合规不是束缚医院发展的绳索，而是支撑医院行稳致远的基石。希望大家从思想深处完成这个转变，把合规意识真正内化为职业习惯。

另一方面，要加快构建常态化、制度化的医保合规管理机制。医保科要牵头制定全院医保合规常态化学习计划，组织各科室定期学习最新的医保政策法规，及时传达上级监管要求，动态更新院内操作规范，确保全体医务人员知规、懂规、守规。要健全医保自查自纠制度，各科室每季度至少开展一次岗位自查，聚焦诊疗、收费、病历、结算四大关键环节，建立问题清单和整改清单。要细化全流程质控管理，推动医保、医务、质控、信息、财务等多部门协同联动，利用信息化手段嵌入合规审核规则，对疑似违规行为实时预警、及时阻断。要完善考核问责机制，将医保合规纳入科室绩效考核和医务人员年度考核，对责任落实不力、问题屡查屡犯的科室和个人，严格追责问责，绝不姑息迁就。要以严谨规范的执业行为严守医保基金安全底线，以合规化管理赋能医院医疗服务高质量发展。

同志们，医保基金是人民群众的救命钱，守好这条底线，是我们作为医疗机构和医务工作者义不容辞的政治责任和职业操守。这次巡查给我们敲响了警钟，也为我们提供了一个补齐短板、规范管理的有利契机。问题不可怕，可怕的是面对问题无动于衷、一犯再犯。希望全院上下以此次会议为抓手，迅速行动起来，以最坚决的态度、最有力的举措、最扎实的作风，把存量问题彻底清零，把增量问题坚决遏制住，把合规机制真正建起来。各科室主任回去以后要第一时间组织传达和部署，把今天会议的要求落实到每一个岗位、每一个环节。让我们以此次巡查整改为新的起点，全面提升医保合规管理水平，切实守护好医保基金安全，为医院医疗服务高质量发展提供坚实的保障。

我就讲这些，谢谢大家。