在医保问题整改落实专题部署会议上的讲话

在医保问题整改落实专题部署会议上的讲话

同志们：

今天，我们召开医保问题整改落实专题部署会议。这次会议经院党委、院委专题研究决定，是在国家医保基金监管持续加严、医院规范管理要求不断提高的关键节点召开的一次重要会议。参加今天会议的有在家院领导班子成员，医疗、医技及相关职能科室除在岗值守以外的全体职工。会议的任务十分明确，就是精准破解医保工作现存难题，全面压实主体责任，统一思想、明确任务，推动医保问题整改落地见效。刚才，医保科负责同志聚焦超频次和超量药品使用、死亡人员医保凭证违规就医、诊断与运营不相符、医保检查平台扣款关联等问题，结合案例作了深入分析；财务科、医教科负责同志分别从工号管理、病历处方规范等方面提出了具体建议。这些意见指向明确、措施具体，各科室要对号入座、认真抓好落实。下面，围绕医保问题整改落实，我讲四个方面意见。

一、提高站位、高度重视，把医保整改摆在全局工作的突出位置

医保工作关乎医院发展根基，关乎每一名职工的切身利益。从国家层面看，2026年以来医保基金监管高压态势持续巩固深化。年初，国家医保局印发年度监管工作通知，明确坚持“减存量、遏增量”，统筹国家级、省级、市级飞行检查，推进全国范围内交叉互查，覆盖所有省份、定点药店和基本医疗保险险种；2月发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，自4月1日起正式施行，进一步明确五类严惩欺诈骗保行为；5月又印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划》，提出建立“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管体系，实现全链条、智能化、穿透式监管，5年内实现现场检查全覆盖。可以说，医保基金监管已经进入法治化、常态化、智能化的新阶段，任何侥幸心理、麻痹思想都是行不通的。

这次上级对调检查暴露出的短板弱项，反映出我们部分科室和人员对医保政策的理解还不到位、执行还有偏差、日常管理还有漏洞。院党委决定建立党委主抓医保工作核心机制，目的就是把医保管理从单一部门业务上升为全院重大任务，以更严要求推动整改落地。全体职工要始终立足“为民服务”根本宗旨，细化整改方案、明确责任分工，确保各项整改举措全面部署、高效落地。一要正视问题，把上级检查指出的每一个问题都当作改进管理的标尺，主动认领、主动整改；二要提升认识，把医保合规作为医院生存发展的生命线，坚决消除“与我无关”“小事无碍”的错误观念；三要压实责任，把整改任务分解到科、落实到岗、量化到人，做到事事有人管、件件有着落。

二、警钟长鸣、加压整改，坚决攻克医保领域突出问题和薄弱环节

医保检查发现的问题，不是孤立现象，背后都有制度执行不严、流程管控不力、责任落实不到位的深层原因。全院上下要深刻认识这些问题对医院发展和群众利益的严重影响，以动真碰硬、真抓实干的作风推动整改走深走实。从当前情况看，要突出抓好四个方面核心症结和六个重点问题。

在四个方面核心症结上，一要严控超频次、超量药品使用。医生要严把首诊关，药房要压实核对责，对超量开药、分解处方、不合理用药等行为坚决纠正，决不允许把开药当成“人情”。二要严管死亡人员医保凭证违规就医。落实处方溯源、积分扣分、购药登记签字制度，凡医生未接诊、死亡人员社保卡违规开药，一经查实，按照医保医师积分制管理要求扣分追责；同时主动对接部门间死亡信息共享，依托人脸识别、系统预警等技术手段，推动事前提醒、事中审核、事后监管三道防线真正落地，从源头堵塞“人死卡活”漏洞。三要严核诊断与运营不相符问题。完善死亡病例讨论记录、术前讨论记录，确保病历前后一致、逻辑严密；规范处方开具，坚决杜绝诊断与用药、检查、收费相互脱节。四要严处医保检查平台扣款关联问题。预留申诉期，相关科室必须在规定时间内完成核查、举证、申诉，逾期未申诉的纳入积分管理，做到应报尽报、应改尽改。

在六个重点问题上，要坚持源头治理、系统整改。一是医生未接诊、死亡人员社保卡违规开药问题，要落实处方溯源、积分扣分、购药登记签字制度，压实接诊责任和审核责任；二是高频住院、单月购药超三次问题，要强化数据监测与源头管控，对异常购药频次、结算比例及时核查；三是交通事故第三方责任医保不予报销问题，要加强政策宣导与就诊核查，准确甄别外伤原因，防止基金违规支付；四是疑点数据问题，要预留申诉期，未申诉将纳入积分管理，以制度倒逼及时处置；五是药品追溯码重复上传问题，要防范药品回流风险，规范上传流程，杜绝空刷套刷、串换药品；六是过度检查、重复检验收费问题，要严控诊疗行为，加强费用审核和智能监控。国家医保局今年明确要求拓展药品追溯监管应用，精准查处串换药品、空刷套刷等违规行为，我院必须把药品追溯码上传作为整改硬任务，做到上传及时、信息真实、全程可溯。

各科室要对照上述问题，举一反三排查潜在风险，既要解决医生诊疗不规范的表面问题，也要完善科室协作、流程管控的深层机制，确保整改精准对应问题、措施直击痛点，决不允许就事论事、浅尝辄止。

三、全员协同、全力保障，把责任落实和流程管控贯穿医保工作全过程

医保整改不是医保科一个科室的事，而是全院上下的共同任务。全体职工要主动配合各业务院长、医保科推进医保工作，严格执行医保政策要求。这里我强调三个层次的责任落实。

一要临床科室守住首诊和处方两个关口。医生要严把首诊关，做到实名就医、人证相符，对患者身份、外伤原因、就诊频次等关键信息认真核验；要规范处方开具，坚决杜绝未接诊开药、超量开药、诊断不符等行为。药房要压实核对责任，对超频次购药、代购药登记不完善等问题及时拦截、及时报告。全体职工都要立足群众立场，规范医保全流程服务，共同规避风险，提升患者就医满意度。

二要职能科室守住管理和监督两个关口。财务科要规范工号使用，杜绝他人乱用工号开药，强化内部人员制度意识，规范操作行为；医教科要完善死亡病例讨论记录、术前讨论记录，加强处方规范化管理；医保科要发挥统筹协调作用，把国家智能监管、药品追溯码、疑点数据申诉等要求转化为院内具体流程，推动“日常自查+定期互查”机制落地见效。

三要科室负责人扛起第一责任人职责。科主任、护士长是本部门医保管理第一责任人，必须带头学习政策、带头落实制度、带头自查自纠。临床、药房、财务、医保科要多科室联动监督，对发现的违规苗头及时预警、即时纠正，形成“人人有责、层层监督”的责任闭环。要全面推行医保医师积分制管理，以制度约束规范诊疗行为，切实筑牢医保基金安全防线。

四、找准定位、依规履职，以长效机制和严明考核确保整改见效

全院上下要清晰界定医院与医保“协作而非对立”的关系，严格遵循医改政策要求及检查标准开展工作，摒弃消极抵触心态，以“政策落实无偏差、执行到位无死角”为核心目标履职尽责。9月底是这次集中整改的攻坚期，各科室必须对照问题清单，倒排工期、逐项销号。围绕下一步整改，我讲六个方面的要求。

一是要提升站位，消除侥幸，筑牢思想防线。全体职工要正视医保规范对医院生存发展的深远影响，把每一次开药、每一份病历、每一次结算都当成对职业操守的检验。要加强新入职医师的医保政策培训和规范教育，从入职第一天就立好规矩、理好红线，坚决杜绝“整改一阵风，转入了事就放松”的侥幸心理。

二是要高位推动，攻坚克难，坚持靶向施治。要建立“问题台账”，对高频住院、超量开药、诊断不符等突出问题，逐一分析根源，既要解决诊疗不规范的表层问题，也要完善科室协作、流程管控的深层机制，确保整改精准对应问题、措施直击痛点。

三是要压实责任，强化监督，构建联动体系。要把医保合规情况与科室管理、个人绩效直接挂钩，推动科室之间既各负其责又协同发力。对违规问题多发、整改不力的科室和个人，严格按照规定予以约谈、通报、扣分、绩效核减，直至暂停医保服务资格。

四是要健全常态，抓早抓小，健全长效机制。要把医保规范管理纳入医院今后两年重点工作，开展常态化反馈整改会议，及时研究解决医保运行中的突出问题。要严格落实医疗核心制度，特别是首诊负责、病例书写、处方审核等制度，做到“今日事今日毕”，每一项都合规，避免问题积累、风险叠加。

五是要强责任、严考核，强化机制约束。要全面推行医保医师积分制管理，将医保合规情况与医师积分、绩效考核直接挂钩，严格执行积分扣分、绩效核减、评优受限等处罚，以考核倒逼责任落实。对违规行为，按照医保罚则规定动态管理，该扣分的扣分，该暂停资格的暂停资格，该追回费用的追回费用。

六是要抓时效、求实效，确保整改落地。各科室要在9月底前，对照问题清单逐项销号，做到整改一项、验收一项、销号一项，确保同类问题不再复发。要聚焦违规开具特药、药品追溯码上传、疑点数据处置等重点任务，以“钉钉子”精神逐项推进、逐项见效。

同志们，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，容不得半点侵蚀。今天的会议，既是问题剖析会，也是整改誓师会。全院上下要迅速把思想和行动统一到院党委、院委的部署上来，以更严标准、更实举措规范医保管理，守护医保基金安全，切实保障群众就医权益，以实际行动推动医院高质量发展，践行“人民至上、生命至上”的初心。

我就讲这些，谢谢大家。