xx市从事母婴保健专项技术服务人员资格申请表
姓 名
性别
出生日期
学历
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毕业学校及专业
工作单位
身份证号
从事助产技术服务年限
技术
职称
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联系电话
科室
□妇产科□妇科□产科□妇女保健科□婚前保健科□计生科□外科□其他
获得执业医师/执业助理医师、执业护士资格时间
技术项目
□婚前医学检查 □孕产期保健助产技术 □结扎手术、终止妊娠手术
本次申请为
□新办 □变更 □遗失补办
本人主要工作简历和执业小结（变更或遗失补办需要说明的情况）
单位意见
盖章
年 月 日
县、区卫生和计划生育行政部门意见
盖章 年 月 日
考试考核情况
市行政审批部门
意见
盖章 年 月 日
填表说明：1.单位应考核：（1）申请人目前是否在妇产科工作岗位；（2）近三年内有无医疗事故发生；（3）医德医风情况等。 2.市级以上医疗机构人员不需要填县区卫计部门意见。3.考试考核情况由行政审批部门参照市卫计委提供的考核合格名单填写。
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