大型焰火燃放许可证申请表
式样四
《焰火燃放许可证》申请表
主办
单位
名 称
负责人姓名
联系电话
燃放
活动
名 称
级 别
时 间
年 月 日 至 年 月 日 共 天
地 点
燃
放
作
业
单
位
名 称
资质证明编号
法定代表人
姓 名
联系电话
技术负责人
姓 名
联系电话
现场技术负责人
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联系电话
燃放
作业
方案
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姓 名
公民身份号码
设计人
审核人
批准人
燃放作业技术设计方案
姓 名
公民身份号码
资格证明编号
设计人
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审核人
批准人
燃
放
烟
花
爆
竹
种类
规格
数量
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燃放作业单位参加本燃放作业活动的燃放作业人员清单
作业类别
姓 名
资格证明编号
公民身份号码
燃放
技术
人员
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燃放
操作
人员
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安全员
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保管员
安全警戒距离
方位
被保护对象名称
核定安全距离（m）
燃放作业单位
法定代表人声明
我对申报的所有材料
的真实性负责。
法定代表人签名： （单位印章）
年 月 日
主办单位
负责人声明
我对申报的所有材料
的真实性负责。
负责人签名： （单位印章）
年 月 日
公安机关
审批意见
经办人签名： （签发机关印章）
审批人签名： 年 月 日
备注
说明：申请单位应当随本申请表提交《烟花爆竹安全管理条例》第三十三条规定的其他材料；国家有关标准和规范规定需要进行安全评估的，还应当提交安全评估报告。
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