大学学生申请分散实习申报表
学院：电子学院 填表日期：____年___月___日
姓名
风中弦【更 多免费素材，微信lbgzkf1】
性别
男
专业班级
计算机20班
电话
123456
实习类型
毕业实习
实习起止时间
____年___月___日 —____年 ___月___日
实习单位指导老师
（指导老师姓名）
实习单位名称
实习单位地址
分散实习的理由及承诺：
本人保证按照《xx大学学生实习管理办法》和《xx大学学生实习手册》完成实习任务，在校外遵纪守法，遵守实习单位的规章制度，保障安全，并按期回校参加实习考核。
学生签名： 年 月 日
学生家长意见
学生家长签字： 年 月 日
实习接收单位意见
联系电话： 联系人：
领导签名（加盖公章）：
年 月 日
学院意见：
主管领导签名（加盖学院公章）：
年 月 日
注：1、本表原件由学院归档保管。学生本人、接收单位各手持复印件一份。
2、本表中的“实习类型”指教学计划中的各类实习，主要包括：教育实习、毕业实习、专业课程实习（见习）、考察（采风）等。
3、实习单位盖章，指一级单位或主管职能部门盖章。
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