2025.05筑牢“医保屏障”__提升“幸福成色”_庆阳融媒记者__黄飞__通讯员__高于婷

2025.05筑牢“医保屏障”__提升“幸福成色”_庆阳融媒记者__黄飞__通讯员__高于婷

陇东报/2025 年/5 月/21 日/第 002 版综合新闻

筑牢“ 医保屏障”

提升“ 幸福成色”

——我市全面推动医保服务水平与基金管理效能双提升

庆阳融媒记者 黄飞 通讯员 高于婷

近年来，市医保局坚持主动“ 赋能”，积极构建全民参保体系、深化支付方式改革、强化基金智慧监管“ 三位一体” 工作机制，持续完善医保服务体系，有效减轻了群众看病就医负担，实现了医疗保障服务水平与基金治理效能双提升。

织密全民参保网络

筑牢民生保障根基【更多写作资料+微信：nuo18091 4】

市医保局坚持把参保扩面作为一项基础性、长期性工作来抓，制定印发《庆阳市推进基本医疗保险全民参保工作部门职责和长效机制任务清单》，构建起“ 政府主导、部门联动、乡镇落实”的三级联动机制，凝聚合力破解参保缴费扩面难题。

为提升参保工作实效，市医保局进一步完善全员参保、多元筹资和普惠待遇政策，全面取消参保缴费户籍限制，落实持居住证参保政策，保障中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保，引导灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在就业地参加职工医保，鼓励大学生在学籍地参加居民医保。全市 2025 年城乡居民基本医保参保率达到 97.77%。

为提升医保政策知晓率，市医保局创新宣传方式，拓展宣传路径，通过开设医保政策宣传栏目、组织开展社区结对共建等方式，让医保政策走进千家万户，引导群众主动、自愿参保，确保应参尽参、应保尽保。

深化 DRG 支付改革激发医疗提质动能

为充分发挥 DRG 支付方式改革的正向激励作用，市医保局坚定不移推进医疗、医保、医药的系统性、协同性和综合性改革，截至目前，全市按 DRG 付费的医疗机构达到 170 家，实现了有住院业务的医疗机构 DRG 付费全覆盖， 病种覆盖率达到 99.78%， 医保基金覆盖率达到 99.16%。

组建了由医保部门主导，涵盖临床专家、病案编码员、病案质控、数据分析师以及第三方专业机构的 DRG 数据专家组，建立“ 数据采集-清洗-建模-反馈” 闭环化数据治理机制，常态化对付费政策、费率调整、业务流程、质量控制、稽核监管、考核评价、效果评判等进行专业性数据分析，为 DRG 改革提供全方位智囊支撑。

建立协商谈判、动态调整、激励约束、特例单议审核、绩效评价监管“ 五项” 工作机制，组织完成 8 轮权重、费率、系数调整谈判，将医疗机构的合理诉求转化为可落地的核心要素参数，使改革方案兼具科学性与可操作性。动态调整月度结算费率、医疗机构系数等核心要素 2 次，实现了医疗机构高质量发展和医保基金可持续运行的精准适配。采用“ 智能审核+大数据分析” 模式，优化筛选规则，综合考量临床路径、资源消耗和技术难度，精准识别复杂病例的实际医疗成本、费用分布和医疗行为，确保每个特例评判的公平性及医保支付标准的合理性。开展绩效管理和示范医院创建，并将绩效评价结果与年度清算挂钩，着力激发医疗机构内生动力。

2024 年，全市住院结算统筹基金 9.57 亿元，纳入 DRG 结算 9.49 亿元，患者住院医疗总费用同比下降 3.59%。

构建智慧监管体系

守牢基金安全底线

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市医保局创新打造“ 全链条” 智能监管模式，运用智能筛查和大数据分析，形成事前、事中、事后全链条监督。2024 年，全市定点医药机构 100%接入省级智能监管子系统。

认真落实基金运行分析报告制度和医保数据定期公开制度，定期研判医保基金收支现状及运行趋势，通过月告知、季公布、年通报等方式，公开数据分析结果，打破信息壁垒，强化社会监督，规范医疗行为，确保基金安全可持续运行。

坚决扛牢医保基金监管主体责任，紧抓“ 事前指导纠偏、事中上门服务、事后督导检查” 三个关键节点，充分运用智能审核监管系统，全方位、多维度、常态化开展数据筛查分析，全面推进药品追溯码监管应用，提升对违法违规行为的精准处置能力。

加强对转诊行为动态监管，定期评估其转诊执行情况，确保转诊合理合规。落实差异化报销政策，对于非急诊且未转诊的临时外出就医人员，调整降低基金支付比例，引导参保患者优先选择本地就医，医保基金外流趋势得到有效遏制。

统筹医保信息和数据的高效使用与安全管理，不断提升医保信息化运维管理水平和网络安全防控能力。加强医保信息平台用户管理，严密防范医保骨干网络、交易结算数据、就医服务应用、个人隐私信息等风险隐患。

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