XX县（市）防止返贫监测对象“一户一档”帮扶档案资料参考模板（电子版）
XX县（市）防止返贫监测对象“一户一档”
帮扶档案资料参考模板（电子版）
档案序号：
防返贫监测对象帮扶档案
（2026年度）
户主姓名
纳入监测时人口数
监测户
类型
□脱贫不稳定户
□边缘易致贫户
□突发严重困难
家庭住址
联系电话
风险原因
识别时间
风险消除
方式
□帮扶消除□自然消除
风险消除
时间
监测帮扶责任（联系）人
姓名
联系电话
帮扶起止时间
所在单位名称
至
至
至
至
至
至
负责人（签字）：分管领导（签字）：
档案目录
序号
资料名称
页码
备注
识别
纳入
1
申请书
村级收集提供
2
承诺授权书
村级收集提供
3
防贫监测对象认定核查表
村级收集提供
4
防贫监测对象信息采集表
（识别时信息采集表为手工填写）
村级收集提供
5
防贫监测对象村级初选评议资料
(研判、评议、公示等)
村级收集提供
6
防贫监测对象乡级审查情况资料(党政联席会议纪要或专题会议纪要、报请审批公函或文件、报请审批的监测对象名单)
乡级收集归档
7
防贫监测对象县级审定批复及公告（截图）
乡级收集归档
落实帮扶
8
帮扶措施落实情况登记表
(含各级各部门落实帮扶措施印证资料）
乡级收集归档
9
帮扶责任人（联系人）走访台账等
帮扶责任人收集
动态管理
10
监测对象家庭人口自然增加登记表
(有人口变化就放)
村级收集提供
11
监测对象家庭人口自然减少登记表
(有人口变化就放)
村级收集提供
12
防贫监测对象信息采集对照表
（每年动态调整后从系统中打印）
乡级收集归档
风险消除
13
防贫监测对象风险消除入户核实评估表
乡村收集提供
14
防贫监测对象风险消除村级评议资料
(评议、公示等资料)
村级收集提供
15
防贫监测对象风险消除乡级审核资料
(党政联席会议纪要或专题会议纪要、报请审批公函或文件、报请审批的监测对象名单)
乡级收集归档
16
监测对象风险消除县级审定批复及公告（截图）
乡级收集归档
其他
17
可选项。比如监测户获得帮扶后精神面貌、家庭生活等发生变化的对比资料等
乡村共同收集
申请书
__________村民委员会（社区居委会）：
本人__________，身份证号_____________________，家住___________组，家庭人口_____人，有劳动能力_____人。我户
□因病□因学□因安全住房□因安全饮水□因残
□因自然灾害□因意外事故□因产业项目失败
□因务工不稳定□缺劳动力□其他（需注明）________。
（简要描述风险原因：_______________________________________________________________________________________________________________），导致家庭生活出现困难，存在（返贫/致贫）风险，特申请纳入防贫监测户。
（联系人：联系电话：）
申请人（签字）：
年月日
承诺授权书
我家申请识别纳入防贫监测对象，本人承诺：我家共同生活（ 人），家庭成员中没有国家公职人员、没有购买商品住房或商业用房（门面房）、没有经商办企业、没有购买享受型轿车或大中型工程机械等“四有”人员情况。如有故意隐瞒或提供虚假伪造材料等违规行为，本人愿意承担一切后果。本人同意授权县乡政府部门查询比对我及本人家庭成员的家庭财产资产信息。
序号
姓名
与户主
关系
身份证号码
现居住地
联系电话
1
户主
2
3
4
5
6
7
…
承诺授权人签字（指纹）：
年月日
防贫监测对象认定核查表
县（市新区） 乡（镇街道） 村（社区） 组
一、基础信息
户主姓名
身份证号
联系电话
上年家庭人均纯收入（从本月往前推12个月测算）：元
拟纳入监测户类型：脱贫不稳定户边缘易致贫户突发严重困难户
二、预警监测渠道（至少勾选一项）
农户自主申报
基层干部排查
部门筛查预警
社会监督发现
三、返贫致贫风险（勾选至少一项并登记具体内容）
因病
患者姓名
政策内医疗费用
元
政策内报销费用
元
身份证号
政策内自付费用
元
政策外自费支出
元
因学
学生姓名1
就学自付支出
元
身份证号1
学生姓名2
身份证号2
因残
残疾人姓名
残疾类别
残疾证号
残疾等级
1、2级3、4级
因安全住房
说明：
因安全饮水
说明：
因自然灾害
洪涝灾害地质灾害旱灾生物灾害(虫灾)气象灾害
地震灾害水灾其他（说明）：
因意外事故
交通事故其他（说明）：
因产业项目失败
说明：
因务工就业不稳
说明：
缺劳动力
家庭无劳动力家庭有劳动力无法务工(说明):
其他
说明：
四、不符合纳入监测对象的原因（从以下内容中勾选至少一项原因）
风险自然消失有公职人员企业法人等收入稳定有高价房高价车大额存款等
法定赡养人等能保障其基本生活的有违法犯罪行为，好吃懒做等。
户主签字
村支部书记签字
乡镇干部签字
核查时间
拟纳入防返贫监测对象信息采集表
填报日期：
一、基础信息
家庭住址： 县(市新区) 乡(镇街道) 村(社区) 村民小组(自然村寨)联系电话：
A1居住在大中型易地扶贫搬迁集中安置区(800人以上):□是□否
A2安置区地址： 县(市新区) 乡(镇街道) 村(社区小区)
A3监测户类别：□脱贫不稳定户□边缘易致贫户□突发严重困难户
A4脱贫户(身份证比对生成):□是□否
二、家庭成员信息
序号
A5
姓名
A6
性别
A7
居民身份证
(残疾人证)号码
A8
与户主关系
A9
民族
A10
政治
面貌
A11
文化
程度
A12
在校生
状况
A13
健康
状况
A14
劳动
技能
A15
务工
区域
A16
务工
时间
A17
是否参加城乡居民(职工)基本医疗保险
A18
是否参加大病保险
A19
是否参加城乡居民(职工)基本养老保险
A20
是否享受城乡居民最低生活保障
A21
是否特困供养人员
A22
是否易地扶贫搬迁(同步搬迁)人口(系统比对)
1
户主
2
3
4
5
6
7
8
9
三、“三保障”和饮水安全状况
A2026是否住房出现安全问题
□是□否
A24是否义务教育阶段适龄儿童少年失学辍学
□是□否
A25是否饮水出现安全问题
□是□否
A26是否有家庭成员未参加城乡居民(职工)
基本医疗保险(A17指标生成)
口是□否
四、风险类型
A27风险类型：□因病□因学□因安全住房□因安全饮水□因残□因自然灾害□因意外事故口因产业项目失败□因务工就业不稳□缺劳动力□其他(文字备注)
A27a因自然灾害：□洪涝灾害□地质灾害□旱灾□生物灾害(虫灾)□气象灾害□地震灾害□其他(森林草原火灾海洋灾害等)
五、收支情况
A28工资性收入(元)
A29生产经营性收入(元)
A30财产性收入(元)
A31转移性收
入(元)
A32生产经营性支出(元)
A33家庭纯收入(系统生成)(元)
A34家庭人均纯收入(系统生成)(元)
A35理赔收入(元)
A36合规自付
支出(元)
A37纳入监测对象的收入
参考范围(系统生成)(元)
A38纳入监测对象的人均收入
参考范围(系统生成)(元)
注：1.A33=A28+A29+A30+A31-A32，即家庭纯收入=工资性收入+生产经营性收入+财政性收入+转移性收入-生产经营性支出
A37=A33+A35-A36，即入监测对象的收入参考范围=家庭纯收入+理赔收入-合规自付支出（刚性支出）
2.A38是确定监测对象的参考，即如果“纳入监测对象(易返贫致贫户)的收入参考范围”低于当年监测范围标准，说明这个家庭刚性支出超过收入，入不敷出，原则上应该纳入监测。反之，如果“纳入监测对象(易返贫致贫户)的收入参考范围”高于当年监测范围标准，说明这个家庭刚性支出不影响家庭整体收入，或者说获得理赔收入，收入比之前所有增加，原则上没有必要纳入监测。
3.A34是区分脱贫不稳定户边缘易致贫户和突发严重困难户“三类”对象的参考，即纳入监测户家庭年人均纯收入高于当年监测范围标准的划归为突发严重困难户；低于当年监测范围标准的，如果是建档立卡脱贫户，就划归为脱贫不稳定户，如果是一般农户就划归为边缘易致贫户。
4.家庭成员如出现因病因灾因意外事故等刚性支出较大后，在识别监测对象过程中突发死亡，录入系统后将其标注为“死亡”
六、帮扶措施计划
增收类
A39产业帮扶
□种植业□林果业□养殖业口加工业□乡村旅游□消费帮扶□其他
A40就业帮扶
□技能培训□劳务输出□外出务工补贴□以工代赈□经营主体就业□其他
A41金融帮扶
□小额信贷□其他
A42公益岗位帮扶
□护林员□护草员□保洁员□其他
三保障和饮水安全类
A43住房安全保障
口危房改造□其他
A44饮水安全保障
□
A45健康帮扶
口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴□大病保险□医疗救助□其他
A46义务教育保障
□劝返□送教上门□寄宿生生活补助□其他
A47教育帮扶
□雨露计划口助学贷款□助学金□其他
兜底保障类
A48综合保障
□低保□特困供养□临时救助□残疾人补贴□防贫保险□其他
其他类
A49社会帮扶
□社会捐助□其他
A50搬迁
□
A51生产生活条件改善
□
A52基础设施建设
□
七、监测帮扶责任人
A55第一任帮扶责任人姓名：所在单位：联系电话：
村级民主评议及公示资料
1.会议签到册（略）。
2.会议记录。（村民会议、村民代表会议、村“两委”扩大会议或预警线索核实结果研判会均可。按照规范格式记录会议时间地点参会人员会议主持人会议议题或主题等。重点记录清楚会议主持人或召集人向参会人员介绍民主评议的流程投票方式等；由包保责任人或信息采集核实人介绍清楚农户家庭基本情况，因为什么原因导致家庭生活困难，有返贫致贫风险，拟纳入监测对象进行帮扶，准备采取什么方式进行帮扶等，参会人员通过举手表决或其他方式进行投票，投票结果是符合会议主持人介绍的投票要求；投票结果是否同意纳入监测户是否可以进行公示等后续程序。）
3.公示（村委会或村支部盖章原件）
4.公示张贴后拍的照片及民主评议会会场照片等（以A4纸纵向排版，相片下方用文字简要注明相片张贴位置及内容）
XX村拟纳入防返贫监测对象公示
近期，XX等X户因XXX等原因导致家庭生活困难，存在返贫致贫风险。根据防止返贫监测和帮扶工作相关要求，经村“两委”于XX年XX月XX日召开村“两委”扩大会议（或村民会议、村民代表会议）进行评议，拟将其纳入防返贫监测户进行监测和帮扶，现就拟纳入对象进行公示，公示时间自XX年XX月XX日至XX年XX月XX日止（不能少于5天）。如对公示对象有异议或有情况反映的，请到村委会当面反映或打电话的方式进行反映。
序号
村组
户主姓名
人口数
纳入监测原因
拟纳入户类型
1
XX村XX组
张三
5
因病
边缘易致贫户
2
李四
3
因意外事故
突发严重困难户
3
王二
6
因灾
脱贫不稳定户
监督电话：1202617，0859—XXXXXXX，或手机（XXXXXXXXXXX）
XX村民委员会（XX村党支部）
XXXX年XX月XX日
会场照片
上图：XX年XX月XX日召开XX村XX月份预警线索核实结果研判会（或村“两委”扩大会议、村民会议、村民代表会议）照片
下图：张贴于XX村委会公示栏内的XX月份拟纳入监测户公示照片
公示照片
XX村关于提请审核防返贫监测对象的报告
XX乡（镇）人民政府（街道办事处）：
近期，我村对XX年XX月防止返贫动态监测预警线索等进行了入户核实，发现XX等X户因XXX等原因导致家庭生活困难，存在返贫致贫风险。经村“两委”于XX年XX月XX日开村“两委”扩大会议（或村民会议、村民代表会议）进行评议，并于XX年XX月XX日至XX月XX日在村级进行了公示，公示期间未接到群众任何情况反映，村级程序已履行完毕。现根据防止返贫监测和帮扶工作相关要求，提请XXX乡（镇）人民政府（街道办事处）审核，名单如下。
序号
村组
户主姓名
人口数
纳入监测原因
拟纳入户类型
1
XX村XX组
张三
5
因病
边缘易致贫户
2
李四
3
因意外事故
突发严重困难户
3
王二
6
因灾
脱贫不稳定户
附：XX户等申请书承诺授权书认定核查表信息采集表村级民主评议及公示等整套资料
XX村民委员会（XX村党支部）
XXXX年XX月XX日
乡级审核研判资料
乡级审核重点是看农户申请、村级评议及公示等程序是否符合要求、资料是否规范，纳入监测户的标准把握是否准确，监测户家庭人员等信息采集是否全面准确，相关资料是否规范齐全。如果程序不规范、公示时间不够、标准把握不准确，不符合相关要求的，要及时返回村级规范完善后再核。
乡级资料至少应包括以下三项：
1.党政联席会议纪要或分管领导组织召开的专题会议纪要，同意以乡镇人民政府（街道办事处）文件或公函呈报县级乡村振兴领导小组或领导小组办公室审批；
2.乡镇人民政府（街道办事处）向县级乡村振兴领导小组或领导小组办公室报请审批红头文件或公函；
3.拟纳入监测帮扶对象家庭成员详细信息名单（电子版）；
序号
乡（镇街道）
村（居）
姓名
性别
与户主关系
居民身份证
(残疾人证)号码
人口数
家庭年人均纯收入（乡村核查认定时测算）
拟纳入户类型
1
户主1
边缘易致贫户
2
3
4
户主2
突发严重困难户
5
6
户主3
脱贫不稳定户
7
XX县XX乡人民政府
XX县XX乡人民政府
关于报请审批XXX等X户监测对象的函
XX县乡村振兴领导小组办公室：
2026年XX月，XX乡人民政府组织乡村干部对预警线索（农户申请）等进村入户走访核实，发现XXX等XX户XX人存在返贫致贫风险，已按易返贫致贫对象识别程序和要求，履行完农户申请、承诺授权、村级评议和公示等程序。经乡党政联席会议（或乡镇政府专题会议）研究审核，拟纳入监测户风险识别准确、申报资料齐全、农户信息采集全面、乡村两级识别程序和采用标准符合要求。现报请XX县乡村振兴局进行部门数据比对及审批，如无不妥，请批复。
附：拟纳入监测帮扶对象家庭成员详细信息名单（电子版）；
序号
乡（镇街道）
村（居）
姓名
性别
与户主关系
居民身份证
(残疾人证)号码
人口数
家庭年人均纯收入（乡村核查认定时测算）
拟纳入户类型
户主1
低于监测范围标准
边缘易致贫户
2
3
4
户主2
高于监测范围标准
突发严重困难户
5
6
户主3
低于监测范围标准
脱贫不稳定户
XX县XX乡人民政府
XXXX年XX月XX日
党政联席会议纪要或分管领导组织召开的专题会议纪要（略）
XX县乡村振兴领导小组办公室
XX县乡村振兴局关于
2026年X月识别纳入监测对象的批复
XX乡人民政府：
你们关于报请审批监测对象的函收悉。经与相关部门进行数据比对，XX户等XX户XX人符合纳入监测对象的条件要求。现就有关事项批复如下。
一、及时组织人员核实核准监测对象家庭人员等信息，10天录入全国防止返贫监测和衔接推进乡村振兴信息系统。确保不漏项、不缺项，账实相符、账账相符。常态化开展系统数据清洗，提高数据质量，确保信息数据真实准确全面。
二、请根据返贫致贫原因，与监测户充分共商一致，在10天内完成帮扶计划制定或帮扶项目申报，30天内落实到位，尽快尽早帮助群众解决实际困难。帮扶措施和项目落实后，要及时登记在“帮扶措施落实情况登记表”中，同时录入全国防止返贫监测和衔接推进乡村振兴信息系统。
四、严格按照《黔西南州乡村振兴局关于进一步规范监测对象帮扶档案资料的通知》要求，及时建立完善监测户“一户一档”帮扶档案。帮扶档案一式两份，村级和监测户家中各存一份。
五、达到风险消除标准后，及时按程序进行风险消除。
附：2026年X月识别纳入监测对象名单（电子版）
序号
乡（镇街道）
村（居）
户主姓名
性别
户主居民身份证(残疾人证)号码
人口数
家庭年人均纯收入（乡村核查认定时测算）
纳入户类型
1
低于监测范围标准
边缘易致贫户
2
高于监测范围标准
突发严重困难户
3
低于监测范围标准
脱贫不稳定户
4
XX县乡村振兴领导小组办公室
XXXX年XX月XX日
帮扶措施落实情况登记表
_________________乡(镇街道)__________________村(社区)_____________组（自然村）
户主
姓名
身份
证号
联系
电话
监测对象类别
脱贫不稳定户
边缘易致贫户
突发严重困难户
返贫致贫风险
因病因学因残因自然灾害因意外事故因产业项目失败
因务工就业不稳缺劳动力其他
分类
帮扶措施类型
具体帮扶措施名称
获得帮扶的年月及具体数额
增收类
产业帮扶
种植业养殖业林果业加工业
消费帮扶乡村旅游其他（如光伏收益补贴等）
就业帮扶
技能培训劳务输出外出务工补贴以工代赈经营主体就业（当地帮扶车间、企业、工厂、合作社、就近务工等，收入计入工资性收入）其他
金融帮扶
小额信贷富民贷其他
公益岗位帮扶
护林员护草员护路员保洁员护水员
护理员治安协管员其他
“三保障”和饮水安全类
住房安全保障
危房改造抗震改造地质灾害避险搬迁
养老服务机构居住闲置安全住房安置其他
饮水安全保障
饮水安全保障
健康帮扶
参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴其他
大病保险医疗救助家庭医生签约服务
州域内先诊疗后付费养老保险个人缴费补贴
义务教育保障
劝返送教上门家庭经济困难学生生活补助
其他
教育帮扶
雨露计划助学贷款助学金其他
兜底保障类
综合保障
低保特困供养临时救助救急难
防贫保险残疾人补贴（包括残疾人困难生活补贴、护理补贴等）其他（如孤儿金等）
其他类
社会帮扶
社会捐助其他
搬迁
避灾搬迁生态搬迁等
生产生活条件改善
户厕改造饮水设施改造提升土地整理
基础设施建设
道路硬化、通电、通讯、公共服务设施建设等
监测对象风险消除入户核实评估表
__________县(市、新区)_________乡(镇、街道)________村(社区)_____组
一、基础信息
户主姓名
身份证号
联系电话
家庭年人均纯收入（以验收当月往前推连续12个月计算）：元
监测对象类别
脱贫不稳定户边缘易致贫户突发严重困难户
二、返贫致贫风险
因病因学因残因自然灾害因意外事故因产业项目失败
因务工就业不稳缺劳动力其他
三、帮扶措施
增收类
产业帮扶就业帮扶金融帮扶公益岗位帮扶
“三保障”和饮水安全类
住房安全保障饮水安全保障健康帮扶
义务教育保障教育帮扶
兜底保障类
综合保障
其他类
社会帮扶搬迁生产生活条件改善基础设施建设
四、风险消除指标
1
根据返贫致贫风险原因落实了对应的帮扶措施，风险已消除
是否
2
“两不愁三保障”及饮水安全持续巩固
是否
3
大额刚性支出问题稳定解决，收入持续稳定半年以上
是否
4
家庭人均纯收入稳定超过我省当年度收入监测范围
是否
风险消除方式：帮扶消除自然消除
同意标注消除风险，不再监测和帮扶。户主签字：
村支部书记签字：
乡镇干部签字：
帮扶责任人签字：
入户验收时间：
监测对象消除风险村级民主评议及公示资料
1.会议签到册（略）。
2.会议记录。（村民会议、村民代表会议、村“两委”扩大会议。按照规范格式记录会议时间地点参会人员会议主持人会议议题或主题等。重点记录清楚会议主持人或召集人向参会人员介绍民主评议的流程投票方式等；由包保责任人或信息采集核实人介绍清楚监测户自纳入监测后的帮扶成效和家庭变化情况；对照监测对象通过帮扶消除风险的4个条件，是否全部满足，风险自然消除的，说明清楚具体情况；参会人员通过举手表决或其他方式进行投票，投票结果是否符合会议主持人介绍的投票要求；根据投票结果是否同意消除风险、是否可以进行公示等后续程序。）
3.拟消除风险监测对象公示（村委会或村支部盖章原件）
4.公示张贴后拍的照片及民主评议会会场照片等（以A4纸纵向排版，相片下方用文字简要注明相片张贴位置及内容）
XX村拟消除风险监测对象公示
根据防止返贫监测和帮扶工作相关要求，经村“两委”于XX年XX月XX日召开村民会议（村民代表会议、村“两委”扩大会议）进行民主评议，XXX等XX户纳入监测后，经落实针对性帮扶措施，帮扶成效明显，风险稳定消除，满足监测户风险消除的4个条件；XXX等XX户因XXXX原因，返贫风险已自然消除，拟将他们作风险消除标注，现予以公示。公示时间自XX年XX月XX日至XX年XX月XX日止（不少于5天）。如对公示对象有异议或有情况反映的，请到村委会当面反映或打电话的方式进行反映。
监督电话：1202617，0859—XXXXXXX，或手机（XXXXXXXXXXX）
序号
村组
户主
姓名
人口数
纳入监测原因
监测户类型
风险消除方式
1
X村X组
张三
5
因病
边缘易致贫户
帮扶消除
2
X村X组
李四
3
因意外事故
突发严重困难户
自然消除
3
X村X组
王二
6
因灾
脱贫不稳定户
帮扶消除
XX村民委员会（XX村党支部）
XXXX年XX月XX日
会场照片
上图：XX年XX月XX日召开XX村村“两委”扩大会议（村民会议村民代表会议）照片
下图：张贴于XX村委会公示栏内的XX月份拟消除风险监测户公示
公示照片
XX村关于提请审核拟消除风险
监测对象的报告
XX乡（镇）人民政府（街道办事处）：
XXX等XX户纳入监测后，经落实针对性帮扶措施，帮扶成效明显，经乡村两级干部、帮扶责任等共同入户核实验收，满足监测户风险消除的4个条件，风险稳定消除；XXX等XX户因XXXX原因，返贫风险已自然消除。村“两委”于XX年XX月XX日召开村民会议（村民代表会议、村“两委”扩大会议）进行民主评议，拟将他们作风险消除标注，并于XX年XX月XX日至XX月XX日在村级进行了公示。公示期间未接到群众任何情况反映，村级程序已履行完毕。根据防止返贫监测和帮扶工作相关要求，现提请XXX乡（镇）人民政府（街道办事处）审核，名单如下。
序号
村组
户主
姓名
人口数
纳入监测原因
监测户类型
风险消除方式
1
X村X组
张三
5
因病
边缘易致贫户
帮扶消除
2
X村X组
李四
3
因意外事故
突发严重困难户
自然消除
3
X村X组
王二
6
因灾
脱贫不稳定户
帮扶消除
附：XX户等拟消除风险村级入户核查、村级评议及公示等整套资料
XX村民委员会（XX村党支部）
XXXX年XX月XX日
乡级审核研判资料
乡级审核重点是看是否满足风险消除的4个条件、入户核实验收、村级评议、村级公示等程序是否符合要求，资料是否规范，监测户是否同意认可，帮扶责任人、村支书（第一书记）、乡（镇）干部是否签字确认等。如果程序不规范、公示时间不够、标准把握不准确等不符合相关要求的，要及时返回村级规范完善后再核。
乡级资料至少应包括三项：
1.党政联席会议纪要或分管领导组织召开的专题会议纪要，同意以乡镇人民政府（街道办事处）文件或公函呈报县级乡村振兴领导小组或领导小组办公室审批；
2.乡镇人民政府（街道办事处）向县级乡村振兴领导小组或领导小组办公室报请审批红头文件或公函；
3.拟消除风险监测对象户名单（电子版）；
序号
乡村
户主
姓名
人口数
纳入监测原因
监测户类型
风险消除方式
1
X乡X村
张三
5
因病
边缘易致贫户
帮扶消除
2
X乡X村
李四
3
因意外事故
突发严重困难户
自然消除
3
X乡X村
王二
6
因灾
脱贫不稳定户
帮扶消除
XX县XX乡人民政府
XX县XX乡人民政府
关于报请审批拟消除风险监测对象的函
XX县乡村振兴领导小组办公室：
根据防止返贫监测和帮扶工作相关要求，经组织乡村两级干部和帮扶责任人等入户核实验收、村级民主评议及公示等程序，XX乡人民政府于XX年XX月XX日召开乡党政联席会议（或乡镇政府专题会议）研究决定，XXX等XX户纳入监测后，在各级各部门的大力支持帮扶下，对其落实了针对性帮扶措施，成效明显，风险已稳定消除半年以上，满足监测户风险消除的4个条件；XXX等XX户因XXXX原因，返贫风险已自然消除，拟将他们作风险消除标注。现报请XX县乡村振兴领导小组办公室审定。如无不妥，请批复。
附：拟消除风险监测对象名单（电子版）
序号
乡村
户主
姓名
人口数
纳入监测原因
监测户类型
风险消除方式
1
X乡X村
张三
5
因病
边缘易致贫户
帮扶消除
2
X乡X村
李四
3
因意外事故
突发严重困难户
自然消除
3
X乡X村
王二
6
因灾
脱贫不稳定户
帮扶消除
XX县XX乡人民政府
XXXX年XX月XX日
党政联席会议纪要或分管领导组织召开的专题会议纪要（略）
XX县乡村振兴领导小组办公室
XX县乡村振兴领导小组办公室
关于监测对象消除风险的批复
XX乡人民政府：
你们关于报请审批拟消除风险监测对象的函收悉。经比对研究，XX等XX户XX人符合监测对象消除风险的条件要求。现就有关事项批复如下。
一、请及时组织人员核实核准批复同意消除风险的监测对象家庭人员、收入、务工、合规自付费用、保险理赔等信息，全面准确地在全国防返贫监测和衔接推进乡村振兴信息系统中更新、清洗好系统数据质量后，再作风险消除标注，防止出现标注风险消除后再发现可疑问题数据而无法更正的情况。消除风险时间以本批复时间为准。
二、监测对象消除风险后，帮扶联系人每个季度要对消除风险的农户开展一次入户走访，持续跟踪监测，确保帮扶成效。因特殊情况再次出现新的返贫致贫的，要及时按程序重点识别纳入监测和帮扶。
附：消除风险监测对象名单（电子版）
序号
乡村
户主
姓名
人口数
纳入监测原因
监测户类型
风险消除方式
1
X乡X村
张三
5
因病
边缘易致贫户
帮扶消除
2
X乡X村
李四
3
因意外事故
突发严重困难户
自然消除
3
X乡X村
王二
6
因灾
脱贫不稳定户
帮扶消除
XX县乡村振兴领导小组办公室
XXXX年XX月XX日
监测对象家庭人口自然增加登记表
行政村名： 户主姓名： 户主证件号：
姓名
性别
证件号码
与户主
关系
民族
政治
面貌
文化
程度
在校生
状况
健康
状况
劳动
能力
务工
情况
务工
时间
是否现役军人
是否参加城乡居民基本医疗保险或城镇职工医疗保险
是否参加城镇居民基本养老保险或城镇职工养老保险
增加
原因
注：1.村委会或驻村工作队针对有家庭成员增加的监测户，以户为单位填报此表
2.增加原因包括：(1)新生儿；(2)嫁入；(3)户口迁入；(4)刑满释放；(5)收养；(6)失联人口回归
监测对象家庭人口自然减少登记表
行政村名：
户主姓名
户主证件号码
减少家庭成员姓名
减少家庭成员证件号码
减少原因
注：1.村委会或驻村工作队针对有家庭成员有减少的监测户，以村为单位填报此表
2.减少原因包括：(1)死亡；(2)婚出；(3)出国定居；(4)判刑收监；(5)户籍迁出；(6)失联；
(7)分散供养五保户转集中供养
防返贫监测对象年度信息对照表
（每年年度动态调整线束后从全国防止返贫监测和衔接推进乡村振兴信息系统中打印存档即可）帮扶责任人（联系人）走访记录
序号
走访时间
走访内容、发现的问题，以及如何解决监测户困难问题的办法及思考等
帮扶责任(联系)人签名
1
2
3
4
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