进一步规范防贫监测对象档案资料的工作的通知附件
（模板）
档案序号：
防贫监测对象帮扶档案资料
户主
家庭
监测户
脱贫不稳定户
边缘易致贫户
突发严重困难户
家庭
联系
风险
识别
风险
风险消除方式
帮扶消除自然消除
监测
联系人
联系
XXX制
目录
序号
资料名称
页码
备注
1
识别
申请书
2
承诺授权书
3
防贫监测对象认定核查表
4
防贫监测对象信息采集表
5
防贫监测对象村级初选评议情况（研判、评议公示、报告资料）
6
防贫监测对象乡级核查情况（核查、报请审批资料）
7
防贫监测对象县级审定批复
8
落实
防贫监测对象帮扶措施落实情况统计表（含各级各部门落实帮扶措施印证资料）
帮扶责任人走访台账
9
风险
防贫监测对象风险消除评估表
10
防贫监测对象风险消除村级评议情况（评议、公示、报告资料）
11
防贫监测对象风险消除乡级审核情况（审核、请示资料）
12
防贫监测对象风险消除县级审定批复
13
动态
防贫监测对象人口自然减少情况表
14
防贫监测对象人口自然增加情况表
15
防贫监测对象信息采集对照表
申请书（样表）
村民（社区、居）委员会：
本人（姓名） ，身份证号 ，家庭住址： 组，家庭人口 人，其中有劳动能力 人，年家庭人均纯收入 元。
因病、因学、因安全住房、因安全饮水、因残、因自然灾害、因意外事故、因产业项目失败、
因务工就业不稳、缺劳动力、其他
（简要描述风险原因：
），
存在（返贫/致贫）风险，申请纳入防贫监测户。
申请人（签字）：
年月日
承诺授权书（样表）
本人： ，家住贵州省 市（州） 县（区、市） 乡镇（街道） 村,现申请识别纳入防贫监测对象，我承诺提供的家庭情况、资产信息等真实准确，并同意授权县、乡政府部门查询比对我及本家庭成员的家庭财产信息。如有故意隐瞒或提供虚假、伪造材料等违规行为，本人愿意承担一切后果。
序号
姓名
与户主关系
身份证号码
现居住地
联系电话
1
2
3
4
5
承诺授权人签字（指纹）：
年月日防贫监测对象认定核查表（样表）
县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区） 组（自然村）
一、基础信息
户主姓名
身份证号
联系电话
人均纯收入（元）
拟纳入监测对象类型：脱贫不稳定户边缘易致贫户突发严重困难户
二、预警监测渠道（勾选至少一项）
农户自主申报
基层干部排查
部门筛查预警
社会监督发现
三、返贫致贫风险（勾选至少一项并登记具体内容）
因病
患者姓名
政策内医疗费用（元）
政策内报销费用（元）
身份证号
政策内自付费用（元）
政策外自费支出（元）
因学
学生姓名
就学自付支出（元）
身份证号
因安全住房
（说明）
因安全饮水
（说明）
因残
残疾人姓名
残疾类别
残疾证号
残疾等级
1、2级3、4级
因自然灾害
洪涝灾害地质灾害旱灾生物灾害（虫灾）气象灾害
地震灾害其他（水灾等）
因意外事故
交通事故其他（说明）
因产业项目失败
（说明）
因务工就业不稳
（说明）
缺劳动力
家庭无劳动力家庭有劳动力无法务工（说明）
其他
（说明）
四、是否认定为监测对象
是
否（从以下内容中勾选至少一项原因）
风险自然消失
有公职人员、企业法人等收入稳定
有高价房、高价车、大额存款等
法定赡养人等能保障其基本生活的
有违法犯罪行为，好吃懒做等
户主签字（承诺提供情况真实可靠，授权查询家庭资产信息）
村支部书记签字
乡镇干部签字
核查时间
防贫监测对象信息采集表（样表）
填报日期:
一、基本信息
家庭住址： 省（区、市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道、苏木） 村（社区、嘎查）
A1居住在大中型易地扶贫搬迁集中安置区（800人以上）：□是□否
A2安置区地址： 省（区、市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道、苏木） 村（社区、嘎查） （小区）
A3监测对象类别：□脱贫不稳定户□边缘易致贫户□突发严重困难户A4脱贫户（身份证比对生成）：□是□否
二、家庭成员信息
序号
A5
A6
A7
A8
A9
A10
A11
A12
A13
A14
A15
A16
A17
A18
A19
A20
A21
A22
1
户主
2
3
4
....
三、三保障和饮水安全状况
A23是否住房出现
□是□否
A24是否义务教育阶段适龄儿童少年失学辍学
□是□否
A25是否饮水出现
□是□否
A26是否有家庭成员未参加城乡居民（职工）基本医疗保险（A17指标生成）
□是□否
四、风险类型
A27风险类型：□因病□因学□因安全住房□因安全饮水□因残□因自然灾害□因意外事故□因产业项目失败□因务工就业不稳□缺劳动力□其他（文字备注）
A27a因自然灾害：□洪涝灾害□地质灾害□旱灾□生物灾害（虫灾）□气象灾害□地震灾害□其他（森林草原火灾、海洋灾害等）
五、收支情况
A28工资性收入（元）
A29生产经营性收入（元）
A30财产性收入（元）
A31转移性收入（元）
A32生产经营性支出（元）
A33家庭纯收入
A34家庭人均纯收入
A35理赔收入（元）
A36合规自付支出（元）
A37纳入监测对象的收入参考范围（系统生成）（元）
A38纳入监测对象的人均收入参考范围（系统生成）（元）
六、帮扶措施
增收类
A39产业帮扶
□种植业□林果业□养殖业□加工业□乡村旅游□消费帮扶□其他
A40就业帮扶
□技能培训□劳务输出□外出务工补贴□以工代赈□经营主体就业□其他
A41金融帮扶
□小额信贷□其他
A42公益岗位帮扶
□护林员□护草员□保洁员□其他
三保障和饮水安全类
A43住房安全保障
□危房改造□其他
A44饮水安全保障
□
A45健康帮扶
□参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴□大病保险□医疗救助□其他
A46义务教育保障
□劝返□送教上门□寄宿生生活补助□其他
A47教育帮扶
□雨露计划□助学贷款□助学金□其他
兜底保障类
A48综合保障
□低保□特困供养□临时救助□残疾人补贴□防贫保险□其他
其他类
A49社会帮扶
□社会捐助□其他
A50搬迁
□
A51生产生活条件改善
□
A52基础设施建设
□
七、风险消除
A53风险消除方式
□帮扶消除□自然消除
A54风险消除时间
A55监测联系人：联系电话：
注：1、A33=A28+A29+A30+A31-A32A37=A33+A35-A36
防贫监测对象村级评议情况公示
（参考）
我村于 年 月 日召开村“两委”扩大会议（或村民会议、村民代表会议）进行评议，经初步审定 户
人存在返贫致贫风，险拟将其纳入防返贫监测户进行监测和帮扶。现予公示，如有异议，请自即日起5日内向村委会提出意见。
序号
户主姓名
家庭人口数
返贫致贫风险
拟纳入监测户类型
1
边缘易致贫户
2
突发严重困难户
3
脱贫不稳定户
…
监督电话：
村委会（盖章）
年 月 日
附会场照片和公示照片
会场照片
公示照片
XX村关于提请审核拟纳入监测对象的报告
（参考）
XX乡（镇）人民政府（街道办事处）：
近期，我村对XX年XX月防止返贫动态监测预警线索进行入户核实，经过村级评议初审，并于XX年XX月XX日至XX月XX日在村进行了公示，公示期间未接到群众任何情况反映，村级程序已履行完毕。现根据防止返贫监测和帮扶工作相关要求，提请XXX乡（镇）人民政府（街道办事处）审核，名单见附件。
附：XX村拟纳入监测名单
XX村民委员会（XX村党支部）
XXXX年XX月XX日
XX县XX乡人民政府
关于报请审批XXX等X户监测对象的请示
（参考）
XX县乡村振兴局：
XXXX年XX月，XX乡人民政府组织乡村干部对预警线索（农户申请）等进村入户走访核实，发现XXX等XX户XX人存在返贫致贫风险，已按易返贫致贫对象识别程序和要求，履行完农户申请、承诺授权、村级评议和公示等程序。经乡党政联席会议（或乡镇政府专题会议）研究审核，拟纳入监测户符合纳入监测的标准要求。现报请XX县乡村振兴局进行部门数据比对及审批，如无不妥，请批复。
附：拟纳入监测帮扶对象家庭成员详细信息名单
XX县乡村振兴局(或乡村振兴领导小组)
关于XX年X月新识别监测对象的批复
（参考）
乡（镇、街道）人民政府：
经县级与部门进行数据比对，综合审定，你们上报的 户 人符合识别纳入防贫监测对象。请即核实核准相关信息采集表，录入全国防返贫监测信息系统进行监测帮扶。
附件：XXXX年X月识别纳入监测对象名单
县乡村振兴局或
乡村振兴领导小组（盖章）
年 月 日
防贫监测对象帮扶措施落实情况台账
（样表）
乡（镇、街道） 村（社区） 组（自然村）
户主姓名： 监测对象类型： 致返贫风险：
类别
落实措施
备注(简述措施落实情况)
增收类
产业帮扶
□种植业□林果业□养殖业
□加工业□乡村旅游□消费帮扶□其他
就业帮扶
□技能培训□劳务输出□外出务工补贴
金融帮扶
□小额信贷□其他
公益岗位
□护林员□护草员□保洁员□其他
三保障和饮水安全类
三保障和饮水安全类
住房安全
□危房改造□其他
饮水安全
□
健康帮扶
□参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴
义务教育
□劝返□送教上门□寄宿生生活补助
教育帮扶
□雨露计划□助学贷款
兜底保障类
综合保障
□低保□特困供养□临时救助
其他类
社会帮扶
□社会捐助□其他
搬迁
□
生产生活
□
基础设施
□
后附落实帮扶措施的相关印证资料
帮扶责任人（联系人）走访记录（参考）
序号
走访时间
走访内容、发现的问题，以及如何解决监测户困难问题的办法及思考等
帮扶责任(联系)人签名
1
2
3
4
防贫监测对象风险消除评估表（样表）
县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区） 组（自然村）
一、基础信息
户主姓名
身份证号
联系电话
人均纯收入（元）
（以评估当月倒推连续12个月计）
监测对象类别
脱贫不稳定户边缘易致贫户突发严重困难户
二、返贫致贫风险
因病因学因安全住房因安全饮水因残因自然灾害
因意外事故因产业项目失败因务工就业不稳缺劳动力其他
三、帮扶措施
增收类
产业帮扶就业帮扶金融帮扶公益岗位帮扶
“三保障”和饮水安全类
住房安全保障
饮水安全保障
健康帮扶（含医保个人缴费补贴、大病保险、医疗救助等）
义务教育保障教育帮扶
兜底保障类
综合保障（含低保、特困，临时救助、残疾人补贴、防贫保险等）
其他类
社会帮扶搬迁生产生活条件改善基础设施建设
四、风险消除指标
1
根据返贫致贫风险原因落实了对应的帮扶措施
是否
2
“两不愁三保障”及饮水安全持续巩固
是否
3
收入持续稳定，家庭人均纯收入稳定超出当地当年度收入监测范围
是否
4
大额刚性支出问题稳定解决
是否
户主签字（同意标注消除风险，不再监测帮扶）
村支部书记签字
乡镇干部签字
监测联系人签字
核实时间
监测对象风险消除村级评议情况公示
（参考）
我村于 年 月 日召开召开村民会议（村民代表会议、村“两委”扩大会议）进行民主评议，经评议 户
人监测对象达到消除风险条件。现予公示，如有异议，请自即日起5日内向村委会提出意见。
序号
户主姓名
家庭人口数
是否消除返贫致贫风险
民主评议得票数
1
2
3
…
监督电话：
村委会（盖章）
年 月 日
附会场照片和公示照片
会场照片
公示照片
XX村关于提请审核拟消除风险
监测对象的报告
XX乡（镇）人民政府（街道办事处）：
XXX等XX户纳入监测后，经落实针对性帮扶措施，帮扶成效明显，经乡村两级干部、帮扶责任等共同入户核实,满足监测户风险消除条件，风险稳定消除；XXX等XX户因XXXX原因，返贫风险已自然消除。经村“两委”召开村民会议（村民代表会议、村“两委”扩大会议）进行民主评议，拟作风险消除标注，并于XX年XX月XX日至XX月XX日在村级进行了公示。公示期间未接到群众任何情况反映，村级程序已履行完毕。现提请审核，名单见附件。
附：XX村拟消除风险监测户名单
XX村民委员会（XX村党支部）
XXXX年XX月XX日
XX县XX乡人民政府
关于报请审批拟消除风险监测对象的请示
（参考）
XX县乡村振兴局：
根据防止返贫监测和帮扶工作相关要求，经组织乡村两级干部和帮扶责任人等入户核实验收、村级民主评议及公示等程序，XX乡人民政府于XX年XX月XX日召开乡党政联席会议（或乡镇政府专题会议）研究决定，XXX等XX户纳入监测后，经落实相关政策帮扶，满足监测户风险消除条件；X拟将他们作风险消除标注。现报请审定。如无不妥，请批复。
附：拟消除风险监测对象名单（电子版）
XX县乡村振兴局(或乡村振兴领导小组)
关于防贫监测对象风险消除的批复
（参考）
乡（镇、街道）人民政府：
经县级综合审定，你们上报的 户 人防贫监测对象达到消除风险条件，同意消除风险。请即组织在全国防返贫监测信息系统中进行风险消除标注。
序号
乡（镇、街道）
村
风险消除监测对象户主姓名
1
2
3
…
县乡村振兴局或
乡村振兴领导小组（盖章）
年 月 日防贫监测对象人口自然增加情况表（样表）
行政村名称： 户主姓名： 证件号码：
姓名
性别
证件号码
与户主关系
民族
政治面貌
文化
程度
在校生状况
健康
状况
劳动
能力
务工情况
务工时间
是否现役军人
是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险
是否参加新型农村社会养老保险或城乡居民社会养老保险
增加原因
注：1.村委会或驻村工作队针对有家庭成员增加的贫困户，以户为单位填报此表
2.增加原因包括（1）新生儿（2）嫁入（3）户口迁入（4）刑满释放（5）收养（6）失联人口回归
防贫监测对象人口自然减少情况表（样表）
行政村名称：
户主姓名
户主证件号码
减少家庭成员姓名
减少家庭成员证件号码
减少原因
注：1.村委会或驻村工作队针对有家庭成员有减少的贫困户，以村为单位填报此表。
2.减少原因包括（1）死亡（2）婚出（3）出国定居（4）判刑收监（5）户籍迁出（6）失联（7）分散供养五保户转集中供养防返贫监测对象年度信息对照表
（每年年度动态调整线束后从全国防止返贫监测和衔接推进乡村振兴信息系统中打印存档即可）
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