EHS变更申请审批表-

EHS变更申请审批表-

第一部分：

1-变更的信息(必填项,变更编号由安全环保办填写)

申请人

日期

变更编号

项目名称：【更 多免费素材，微信lbgzkf1】

变更带来影响： FORMCHECKBOX EHS合规 FORMCHECKBOX 环境的影响 FORMCHECKBOX 安全生产的影响 FORMCHECKBOX 职业健康的影响 FORMCHECKBOX 其它：

变更描述（必要时附变更方案，图纸/污染设备、三废一噪、化学品等）：

变更的原因：

变更分类：□重大变更 政府批文

□重大变更 a.技术变更b. 程序变更c. 工艺变更d.新增设备e.布局变更d.安全装置e.其它：

□微小变更

注：重大变更和微小变更由安全环保办判断，属微小变更由安全环保办直接审批，不再组建变更小组进EHS风险评估。

□紧急变更（变化时限为48小时完成）

从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

如果是紧急变更，请予详细文字说明

变更计划生效日期：

2-支持变更的文件

□平面图/设计文件/工艺流程图

□管线和设备清单

□化学品安全数据表MSDS（新）

□ EHS风险评估

□工作指导书 / 标准操作程序 / EHS管理手册　

□健康监测计划

□物料 / 能量平衡

□维修/维护程序

□关键安全设备清单

□受限空间清单

□防腐计划

□应急响应计划

□EHS法规

□其它

3-变更申请部门的审查人　（必填项，与责任人明确沟通）

部门经理/总监：

第二部分

4-需要的连带变更（安全环保办负责填写并抄送给相关单位变更管理员执行）

项目

是否需要

使用前完成

责任部门

责任人

完成日期

备注

EHS合规

□

□

操作规程

□

□

维护程序【更 多免费素材，微信lbgzkf1】

□

□

工艺安全信息：如工艺图纸、设备数据表等【更多免费 素材，微信lbgzkf1】

□

□

应急预案

□

□

维护记录

□

□

工艺操作记录

□

□

操作工培训

□

□

维修维护培训

□

□

承包商培训

□

□

启动前EHS审查

□

□

(其它)：

□

□

(其它)：

□

□

5- 变更实施行动计划（安全环保办填写）

序号

变更存在风险或危害

（可附变更检查清单代码）

改善措施

责任单位【更多免费素材，微信lbgzkf1】

责任人

完成日期

1

2

3

4

5

【更多免费素材，微信lbgzkf1】

6

【更多免费素材， 微信lbgzkf1】

7

可附表：EHS变更实施计划.

6-其它需要沟通内容

第三部分：

7-审查批准（仅适用重大变更）

部门

需要

审查人签字

日期

安全环保办

□

技改维修部

□

制造工程部

□

技术中心

□

体系文控

□

其它：

□

8-结论：□同意变更 □不同意变更

此变更可能带来的危害是否都已经采取了必要的控制措施，如已采取，批准此变更。

安全经理： 日期

环保经理： 日期：

表单编号：G-EWPT/EP009-Form01/A 保存期限：十年