安全防护文明施工措施费用支付申请表
xx省教师资格申请人员体检表（幼儿园）
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相片
籍贯
身份证号
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联系电话
既往病史（本人
如实填写）
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病
4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他
受检者确认签字：
五
官
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
矫正度数
右
医师意见：
签名：
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外
科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见：
签名：
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
（粘贴检查单处）
内
科
营养状况
医师意见：
签名：
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
心电图
签名：
妇科检查
滴虫
签名：
外阴阴道假丝
酵母菌（念球菌）
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实
验
室
检
查
血常规
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签名：
尿常规
签名：
转氨酶
签名：
淋球菌
签名：
梅毒螺旋体
签名：
胸部透视
签名：
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章
年 月 日
说明：负责医师作体检结论要填写“合格”、“不合格“两种结论，并说明原因。
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