城市职工生育保险待遇支付申请表
□公务员 □企事业
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本人：
本人申报时只填写本人姓名，男职工配偶享受时，还需填写配偶姓名。
配偶：
医保编号
身份证号码
单位名称
生育保险
参保时间
医院名称和级别
就诊时间
项目名称
单 位 意 见
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签字（盖章）
年 月 日
申报金额
产前检查：
住院费用：
合计金额：
经办人
联系电话
住院费用明细
床位费： 化验费： 西药费： 特殊材料：
检查费： 治疗费： 中药费： 特需服务：
护理费： 手术费： 中草药： 婴 儿 费：
检查费： 血 费： 调温费： 其 他：
（注：发票上所列项目与费用明细不一致时，请将金额统一填到其他栏。）
备 注
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