《电视剧制作许可证》申请表

《电视剧制作许可证（乙种）》

申 请 表

申领编号：

许可证号：

剧 目：

申请机构

名 称：

填表日期： 年 月 日

国家广播电影电视总局社会管理司制

eq \o(\s\up 13( ),机构名称)

负责人或法定代表人

姓名

职务

地 址

联系电话

邮编

联系人

剧目

名 称

题材类别

长度

集× 分钟

电

视

剧

主

创

人

员

情

况

eq \o(\s\up 13( ),姓名)

eq \o(\s\up 13( ),国籍)（地区）

eq \o(\s\up 13( ),就职机构)

编剧【更多免费素材，微信 lbgzkf1】

导演

摄像

主要

演员

制片

主任

制片

人

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监制

eq \o(\s\up 9( ),资)金

情

况

万

元

自有资金

资

金

使用预算

制片人:(盖章)

融资资金

其他来源

剧

情

梗

概

eq \o(\s\up 11( ),电)视剧拍摄制作

备案公示情况

年 月已经国家广电总局批准备案公示

eq \o(\s\up 11( ),境)外主创人员

审批情况

(批准文号)

合作机构情况

机构名称

经济性质

负责人

姓名

职务

联系电话

手机

合作方式

联合制作( ) 合资制作( ) 委托制作( )

投资比例

版权情况

eq \o(\s\up 13( ),审) 批 情 况

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县级以上广播

电视行政部门

(业务主管部

门)初核意见

负责人： 管理部门(盖章)

年 月 日

审批机关

审核意见

负责人： 管理部门(盖章)

年 月 日

发证日期

有效期限

年 月 至 年 月

领证人姓名

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联系电话

备 注

填 表

注意事项

1.人员、设备、资金来源情况要如实填写。如属本单位所有,请单位人事部门、设备管理部门、财务部门分别提供说明,如系向外单位租(借)用必须有提供方与制作单位的协议书。

2.本表所列空格如填写不下,可另加附页。

3.该表一式两份,一份发证机关留存,一份报总局备案。