2025.05汉阴深化医保改革持续推动治理效能提升_通讯员__吴兴继__张永萍

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安康日报/2025 年/5 月/24 日/第 002 版要闻

汉阴深化医保改革持续推动治理效能提升

通讯员 吴兴继 张永萍

本报讯(通讯员 吴兴继 张永萍)今年以来,汉阴县纪委监委围绕医保基金使用管理集中整治工作,监督推动县医保局扛牢行业部门主体责任和监管责任,聚焦参保群众慢特病管理服务等急难愁盼问题,不断优化医保服务供给,强化基金监管,深化医保支付改革,推动制度优势转化为治理效能,取得显著成效。【更 多写作资料+微信：】

聚焦慢特病管理服务,构建全周期健康服务闭环。坚持预防与治疗并重,创新推出“ 四化” 管理模式,全面构建起“ 预防—诊疗—保障” 全周期健康服务闭环。严格执行全省统一慢特病病种及认定标准,强化“ 两病” 人群规范化管理,实现“ 随纳随保” ,全方位提升政策可及性。建立数据共享机制,全面比对卫健部门“ 家庭医生签约” 数据与医保部门慢病管理台账数据,实现信息共享与动态更新,高效对接办理慢病登记 1203 例。推行“ 医院直办+窗口受理+上门认定” 三线服务模式,为行动不便患者提供上门服务,累计服务超 2000 人次。将 33 家零售药店纳入慢特病“ 双通道” 管理,对 15 种常用药品实行“ 零加成” ,每年惠及 2.1 万名患者。

聚焦基金常态化监管,筑牢全链条风险防控体系。坚持党委领导、政府负责、社会共治相结合,构建“ 立体式” 监管格局,实现基金监管效能全面提升。建立由县政府牵头,多部门共同参与的医保基金监管联席会议制度,形成协调联动、齐抓共管、信息共享、结果共用的工作机制。采取“ 年度+季度+日常+专项” 四维检查模式,每年对全县定点医药机构开展全覆盖专项检查,每季度进行抽查或“ 回头看” ,每月开展医保业务评查,及时查处违法违规问题。依托医保智能审核监管系统,对定点医疗机构开展“ 事前提醒、事中监控” ,从源头上加强不合理医疗费用的管控,切实减轻群众就医负担。综合运用自查自纠、集中宣传月等方式,扎实开展医保基金管理突出问题专项整治,重拳打击各类欺诈骗保行为。今年以来,追回违规使用医保基金 146.22 万元,中止医保服务协议 7 家,行政立案处罚 5 家。

聚焦医共体改革攻坚,打造县域医疗协同发展样板。积极发挥医保在“ 三医” 协同发展治理上的引导作用,创新实施“ 三统三变” 改革,推动紧密型县域医共体建设健康发展。整合 3 家县级医院+11 家镇卫生院+疾控中心,构建“ 1+3+N” 医共体矩阵,由县医疗健康共同体总院(县人民医院)负责统筹管理,形成横向协作、联动帮扶机制,实现县镇村医疗卫生资源一体化管理。实行 DRG 付费+总额打包预付,建立 “ 结余留用、 超支共担” 机制,将职工医保和城乡居民医保基金,整体 “ 打包”给县域内医共体总院。医共体总院结合各成员单位的技术水平、服务能力、四合理管控、往年基金使用等情况,将总额预付基金进行再次分配,包干到各成员单位,并制定考核细则,促使各成员单位主动控费。推行“ 四制度衔接、三保险联办” 模式,健全完善患者就医知情选择制度、转外就医通报制度、投诉举报制度、分级诊疗及双向转诊制度,推行基本医保、大病保险、医疗救助“ 一窗口受理、一次性告知、一站式结算” ,实现转诊、结算、报销“ 一窗通办” ,群众就医跑动次数减少 70%。

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