在XX市深化医保基金管理突出问题整治工作推进会上的讲话

在XX市深化医保基金管理突出问题整治工作推进会上的讲话

同志们：

今天，召开XX市深化医保基金管理突出问题整治工作推进会，主要任务是深入学习贯彻总书记关于整治群众身边不正之风和腐败问题的重要指示精神，认真落实中央、省专项整治部署要求，总结前阶段工作，分析当前形势，查摆短板弱项，部署下一阶段攻坚任务。刚才，XX市医保局通报了全市整治工作进展，XX区、XX区医保局作了交流发言，讲得都很好，反映了工作成效，也体现了问题导向。下面，我讲三点意见。

一、提高政治站位，切实增强深化整治的责任感紧迫感

医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，是医保制度可持续运行的生命线，是维护社会稳定的重要压舱石。总书记多次就加强医保基金监管、整治群众身边不正之风和腐败问题作出重要指示，强调要坚决查处欺诈骗保等问题，守护好人民群众的救命钱。2026年1月26日，中央纪委国家监委对整治群众身边不正之风和腐败问题作出部署，医保基金领域被列为重点。2026年1月29日，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部等九部门联合召开全国医保基金管理突出问题专项整治工作总结暨2026年工作部署会，进一步释放全面从严、一严到底的强烈信号。2026年2月2日，国家医保局印发《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，明确全面从严、智能精准、常态长效方针，坚持零容忍，坚定不移减存量、遏增量。2026年4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式实施，基金监管法治化、规范化水平进一步提升。这些部署要求，必须不折不扣落实到XX整治工作全过程、各方面。

从全国情况看，高压态势持续强化。2026年上半年，全国医保系统共查处违法违规医药机构28万家，追回医保基金163.5亿元。2025年飞行检查发现361家定点医药机构涉嫌欺诈骗保；2021年至2025年，全国各级医保部门共追回医保资金约1200亿元。智能监管作用日益显现，近5年全国智能监管已挽回医保基金损失95亿元。这些数据既说明整治成效，也说明基金安全风险仍然突出，监管任务依然艰巨。

从XX市情况看，今年以来，全市上下持续推进医保基金管理突出问题整治，跨部门协同治理机制不断健全，行刑衔接渠道持续畅通，各项惠民举措落地见效，整治工作取得阶段性成效。截至2025年底，全市在专项整治中累计追回医保基金5478.15万元，中止、解除协议84家，移送线索201条。此前公开曝光的案件中，有的机构被追回医保基金243.14万元、行政罚款39.27万元，有的被追回560.80万元、行政罚款168.2万元。成绩应当肯定，但问题不容忽视。当前，欺诈骗保手段更加隐蔽、更加专业、更加碎片化，违规开药、过度诊疗、超长住院、倒卖回流药、串换医保药品、分解住院等问题尚未根绝；一些领域制度执行不够严格，一些机构主体责任落实不够到位，一些部门协同监管仍有堵点。各级各部门必须清醒认识，深化整治不是一阵风，而是持久战；不是一般性工作，而是政治任务。

一要深刻认识深化整治是践行两个维护的政治要求，把思想和行动统一到总书记重要指示精神和中央、省决策部署上来，坚决克服麻痹思想、松劲心态、厌战情绪。二要深刻认识深化整治是维护群众切身利益的民生工程，坚持人民至上，坚决守住医保基金安全底线，让群众看病钱、救命钱真正用在刀刃上。三要深刻认识深化整治是防范化解风险、推动医保高质量发展的现实需要，也是正风肃纪反腐的重要战场，以整治促规范，以规范促发展，深挖欺诈骗保背后的作风和腐败问题。

二、聚焦重点任务，坚决打赢医保基金整治攻坚战

当前和今后一个时期，全市深化医保基金管理突出问题整治要聚焦重点、精准发力，坚持办案开路、数智赋能、标本兼治、协同联动，推动整治工作向纵深开展。

第一，坚持办案开路，始终保持严打高压态势。查办案件是最直接、最有力的监管。要聚焦重点领域，紧盯医保DRG违规情形，严查刻意分解住院、高编高套、转嫁费用、规避费用等行为；紧盯违规开药、过度诊疗、超长住院、倒卖回流药、串换医保药品、虚假就医、伪造票据等突出问题，做到发现一起、查处一起、震慑一片。要用好飞行检查、专项检查、交叉检查、联合检查等方式，推进检查覆盖各类主体和险种，坚决消除监管盲区。要深化行刑衔接、行纪衔接，对涉嫌犯罪的坚决移送司法机关，对涉及作风和腐败问题的及时移送纪检监察机关，绝不姑息迁就。对涉及欺诈骗保的机构，坚决解除或中止医保定点协议，依法依规追回基金、处以罚款、公开曝光。

一要突出打击重点。围绕国家医保局明确的重点领域和本地突出问题，建立重点案件线索库，实行清单管理、动态更新。二要强化线索核查和行刑衔接，畅通投诉举报、智能监控、部门移交等渠道，做到件件有核查、事事有回音，对涉嫌犯罪的坚决移送司法机关，对涉及作风和腐败问题的及时移送纪检监察机关。三要严惩腐败和公开曝光，坚持一案双查，既查机构违规，又查监管失职失责和利益输送，定期发布典型案例，形成强力震慑，让违法违规者付出沉重代价。

第二，强化数智赋能，构建事前事中事后全链条监管闭环。国家医保局要求，持续完善事前事中事后全流程智能监管体系，力争2026年底前定点医药机构事前提醒系统接入率达到70%以上；拓展深化药品追溯码监管应用，精准打击倒卖回流药等涉药违法违规行为，创新探索人工智能等前沿技术监管应用，丰富健全大数据监管模型矩阵，推动基金监管从项目监管向项目和病种协同监管转变。这些要求，为提升监管质效指明了方向。

事前环节要突出源头预防。加快部署事前提醒系统，打通医保系统与医疗机构HIS系统，在诊疗、开具处方、办理出院结算前，自动调用规则库、知识库，对诊疗信息进行前置筛查，发现违规风险实时预警，提示医师和结算窗口立即核实整改。事中环节要突出实时拦截。依托智能监控系统，对诊疗、处方、结算数据进行全天候动态筛查，在结算发生前或支付时进行深度智能审核，拦截疑似违规数据。事后环节要突出追溯整改。建立跨部门联动核查机制，共享线索，快查快结，对疑似违规数据进行责任追溯、基金追缴和综合整改。要学习借鉴先进地区经验，有的地方2025年智能审核追回违规基金710.98万元，向医院端发出合规提醒1.1万余次；有的县事中智能审核发现线索4103条，事后监管追缴违规基金400余万元，197家定点医药机构完成事前提醒系统接入。XX市要加快补齐信息化短板，确保规定时限内完成接入任务。

一要加快事前提醒系统建设，明确时间表、路线图，倒排工期，确保2026年底前接入率达到70%以上。二要提升事中审核拦截和事后稽核追溯能力，完善智能审核规则库，运用大数据模型、知识图谱、人脸识别、区块链等技术，提高发现隐形变异问题的能力。三要拓展药品追溯码监管应用，加强医保、公安、药监联动，对职业开药人实施全链条打击，坚决斩断回流药利益链条。

第三，坚持标本兼治，同步抓好问题查摆整改。整治工作既要雷霆出击，也要固本强基。对飞行检查、专项检查、日常监管、审计监督、纪检监察发现的问题，要全面起底、建立台账、销号管理，做到问题不查清不放过、整改不到位不放过、责任不落实不放过。要举一反三，从个案中查找共性规律，从制度机制上堵漏补短板，督促全市各定点医药机构落实主体责任，健全内部医保管理制度，加强医护人员教育管理，规范诊疗服务，落实医保经办审核规程，强化费用审核、协议管理、结算清算等关键环节控制。要健全基金风险预警机制，加强基金运行监测分析，防范基金运行风险。

一要全面起底问题，对前阶段整治工作开展回头看，逐项核查整改情况，防止虚假整改、纸面整改。二要压实整改责任，明确整改单位、整改时限、整改标准，实行销号管理。三要健全长效机制，对照《医疗保障基金使用监督管理条例》等条例实施细则，严格协议签订、履行和退出机制，推动整治成果制度化、常态化，形成优胜劣汰的良好秩序。

第四，压紧压实责任，筑牢基金安全防护屏障。医保基金监管涉及面广、政策性强、协同要求高，必须构建政府主导、部门协同、机构自律、社会监督的综合治理格局。各级政府要落实属地管理责任，把医保基金监管纳入重要议事日程，定期研究解决重大问题。医保部门要履行监管主责，加强定点医院和基层医疗机构管理。卫健部门要规范医疗服务行为，加强公立医院和基层医疗机构管理。市场监管部门要打击药品流通领域违法违规行为。公安机关要加大欺诈骗保犯罪打击力度。财政部门要保障监管工作必要经费。审计部门要加强医保基金审计监督。纪检监察机关要强化监督执纪问责，深挖背后的腐败和作风问题。定点医药机构要增强法治意识、诚信意识，自觉规范使用医保基金。要畅通社会监督渠道，落实举报奖励制度，营造全社会共同维护基金安全的良好氛围。

一要落实属地管理责任，各县区要守土有责、守土负责、守土尽责，确保整治任务落地。二要落实部门监管责任，健全信息共享、线索互移、联合惩戒机制，形成监管合力。三要落实机构主体管理和考核问责，推动定点医药机构从被动接受监管向主动规范管理转变，对拒不整改、问题多发的，严肃问责。

三、强化组织保障，确保整治工作取得更大实效

深化医保基金管理突出问题整治，任务重、要求高、时间紧。各级各部门要加强组织领导，强化工作保障，推动各项任务落地见效。

一要强化统筹调度，深化整治专班、专项发挥牵头机制，用好定期调度、协调解决问题、各区、各成员单位要明确专人负责，确保工作不断档、责任不悬空。二要强化督导考核，把医保基金整治纳入相关考核评价体系，加大督导检查力度，对重点地区、重点机构、重点问题开展点穴式督导，对进展缓慢、成效不明显的及时约谈提醒，对失职失责、造成不良影响的依规依法处理。三要强化队伍建设，开展政策法规、基金监管、廉政风险建设、法规宣传和警示教育，引导定点医药机构依法依规经营，引导参保群众合理就医、诚信就医，主动回应社会关切，及时发布整治进展和典型案例，营造良好舆论氛围。

同志们，医保基金安全关系人民群众切身利益，关系医保保障制度持续运行，任务艰巨、责任重大、使命光荣。全市上下要更加紧密地团结在以总书记同志为核心的党中央周围，按照国家医保局和省委、省政府部署要求，以更高站位、更实举措、更严作风，坚决打赢医保基金管理突出问题整治攻坚战，坚决守护好人民群众的看病钱、救命钱，为XX市高质量发展提供坚实保障。

谢谢大家。