在XX区医疗医保问题专项整治工作推进会上的讲话

在XX区医疗医保问题专项整治工作推进会上的讲话

同志们：

今天召开全区医疗医保问题专项整治工作推进会，主要任务是深入贯彻总书记关于医保基金监管和整治群众身边不正之风的重要指示批示精神，认真落实省、市工作安排，听取前一阶段专项整治进展情况，分析当前存在的突出问题和薄弱环节，安排部署下一阶段重点任务。刚才，区医保、卫健部门分别通报了有关情况，部分成员单位和定点医药机构作了交流发言，讲得比较具体，问题找得也比较准，下一步措施有针对性，会后要逐项抓好落实。下面，就抓好深化整治工作，讲三个方面的意见。

一、认清形势正视问题，始终保持深化专项整治的政治自觉和行动自觉

医疗保障制度是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，医保基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”，一分一厘都不容侵占。医疗服务行为直接关系人民群众生命健康，医疗领域的不正之风和腐败问题侵蚀行业公信力、啃食群众获得感。全区各级各有关部门和定点医药机构必须深刻认识医疗医保领域专项整治的极端重要性和现实紧迫性，决不能把这项工作当成一般性业务检查，决不能把问题整改停留在表面。

从当前形势看，一是要看到监管要求越来越严。医保基金监管已经进入法治化、常态化、智能化阶段，国家和省、市密集部署专项整治，飞行检查、交叉检查、智能监控、线索核查力度持续加大。2025年全省追回违法违规使用医保基金11.22亿元，市级层面同期追回违规资金8600余万元。这些数据一方面体现了严查严处的工作成效，另一方面也说明欺诈骗保、违规使用基金问题尚未绝迹，基金安全形势仍然严峻复杂。二是要看到群众反映越来越集中。从信访举报、政务热线和日常监管掌握的情况看，群众对过度检查、小病大治、重复收费、收费不透明、慢病门诊待遇套取等问题反映较多，个别机构因病历记录不规范、费用清单不清晰引发群众质疑。这些问题表面看是业务管理问题，实质上反映的是宗旨意识、责任意识、纪律意识问题。三是要看到全区问题存量尚未见底。前期排查整治取得阶段性成效，但医保基金使用和医疗服务行为中的薄弱环节仍然存在，部分定点医疗机构自查自纠不深不实，个别机构整改就事论事，一些老问题改头换面、隐形变异，稍有松懈就可能反弹回潮。各级各单位必须坚持人民至上，把医疗医保问题专项整治作为净化行业生态、维护群众利益的重要抓手，做到思想上再紧一扣、行动上再快一步、措施上再实一层。

二、坚持靶向发力系统施治，全面推动专项整治重点任务落地见效

医疗医保领域问题涉及面广、专业性强、利益链条复杂，必须抓住关键环节，实施精准治理，推动从点上纠治向面上规范延伸。

（一）聚焦基金安全严查违规使用和欺诈骗保行为

基金安全是底线中的底线。要把打击欺诈骗保、整治违规使用基金作为首要任务来抓。一要全面起底问题线索。对上级转办、智能监控、飞行检查、审计反馈、群众举报等渠道发现的问题线索进行集中梳理，建立台账、逐条核查、限时办结，对涉及金额大、问题性质严重的重点线索提级办理、直查快办。二要突出关键领域和关键对象。紧盯虚假住院、挂床住院、冒名就医、串换药品耗材诊疗项目、伪造医学文书、虚构医疗服务等行为，对职工门诊统筹、门诊慢性病、村卫生室报销、康复理疗等重点环节开展靶向检查，坚决斩断灰色利益链。三要强化智能监管和数据分析。充分运用医保信息平台、进销存比对、费用异常预警等手段，对高频就医、高额费用、单人多次报销、同床位频繁出入院等异常指标动态监测，提高问题发现精准度，推动监管由事后追责向事前提醒、事中拦截延伸。

（二）聚焦规范诊疗整治不合理诊疗和违规收费乱象

诊疗行为是否规范，直接影响医保基金使用效率和群众就医负担。要把规范诊疗行为作为医疗领域整治的着力点，推动医疗机构回归治病救人本位。一要严格临床诊疗规范。落实医疗质量核心制度，推行临床路径管理，加强处方点评和不合理用药干预，对无指征检查、套餐式检查、重复检查、超量开药等问题动真碰硬，该约谈的约谈，该处理的处理。二要从严治理违规收费。对重复收费、分解项目收费、超标准收费、串换项目收费、只收费不提供服务等行为全面复核，逐一对照医疗服务价格政策和项目内涵，确保费用清单与病历记录、实际操作相一致。三要规范药品耗材使用管理。加强集中带量采购中选产品使用监测，严查有量不采、采而不用、用而不报问题，强化高值耗材登记、使用、追溯闭环管理，切断过度使用背后的利益驱动。

（三）聚焦行风建设整治群众身边不正之风和腐败问题

医疗医保领域群众身边不正之风和腐败问题具有反复性、隐蔽性，必须同查同治、纠建并举。一要加强医疗机构内部治理。医疗机构主要负责人要扛起第一责任人责任，完善内控机制，加强对财务、药剂、设备、信息等重点科室和关键岗位的监督，规范“三重一大”决策程序，防止权力寻租。二要严查行业作风突出问题。以零容忍态度查处收受红包回扣、违规统方、与医药代表不正当交往、诱导患者过度消费等行为，对典型案件发现一起、查处一起、通报一起，让纪律规矩真正成为带电的高压线。三要畅通群众监督渠道。主动公开服务价格、收费清单、医保报销政策，在显要位置公布投诉举报方式，对群众反映的突出问题快查快办、及时反馈，用群众可感可及的实际成效检验行风建设成色。

三、压实责任闭环管理，坚决确保专项整治取得实实在在成效

专项整治能不能取得实效，关键在责任落实和机制建设。全区各级各部门和各定点医药机构要把责任扛在肩上、把措施落到末端，做到问题不解决不撒手、整改不到位不收兵。

（一）严格清单管理推动问题闭环清零

问题整改必须见人见事见责任。一要认真细化整改清单。对前期排查、飞检反馈、信访举报、日常监管中发现的问题，逐条明确整改措施、责任单位、责任人和完成时限，做到一个问题、一套措施、一抓到底。二要认真组织整改验收。对整改结果实行分级复核、对账销号，重点看问题是否纠正、资金是否追回、制度是否完善、责任是否追究，不能以报告代替整改、以说明代替落实。三要认真开展“回头看”。对已经销号的问题随机抽查、定期复查，对反复出现、屡改屡犯的机构从严处理，坚决防止前紧后松、虎头蛇尾、问题反弹回潮。

（二）强化部门协同联动凝聚综合监管合力

医疗医保专项整治涉及医保、卫健、公安、市场监管等多个部门，必须协同作战、形成合力。一要健全信息共享机制。医保部门及时推送费用异常、检查发现问题等信息，卫健部门强化医疗机构和人员管理，公安部门对涉嫌犯罪线索依法立案侦查，形成线索发现、行政处理、刑事打击衔接闭环。二要加大联合惩戒力度。对存在严重失信行为的定点医药机构和从业人员，综合运用协议处理、行政处罚、信用评价、准入限制等手段，提高违法违规成本，让违法者付出应有代价。三要发挥专项检查和飞行检查利剑作用。区级层面组织联合检查组，对重点机构开展突击检查、夜间核查、交叉互查，打破人情干扰，提升监管震慑。

（三）严明纪律作风要求管好自己管好队伍管好家人管好身边人

整治医疗医保领域问题，管住“关键少数”和重点岗位十分重要。一要严格遵守医疗机构工作人员廉洁从业九项准则。各级干部和医务人员要对照准则逐条检视，带头执行八项规定及其实施细则精神，带头净化社交圈、生活圈、朋友圈。二要切实履行“一岗双责”。各单位主要负责同志既要抓好业务，也要抓好党的建设和纪律作风建设，对苗头性、倾向性问题早提醒、早纠正，防止小问题拖成大问题。三要坚持严字当头，对拒不整改、弄虚作假、通风报信、说情请托、搞变通的行为，一律严查严处，对顶风违纪内外勾结、失职失责的，既追究当事人责任，也追究相关领导责任。

（四）健全常态长效机制推动医疗医保事业高质量发展

集中整治解决的是突出问题，长效治理才能管长远、治根本。一要用制度管住关键环节。针对检查核查、经办审核、费用支付、协议管理等环节暴露出的制度漏洞，逐项修订完善，减少自由裁量空间，让权力在阳光下运行。二要用改革压缩寻租空间。协同推进医保支付方式改革、药品耗材集中带量采购、医疗服务价格动态调整和薪酬制度改革，以“三医”联动推动诊疗行为更加规范。三要强化医德医风教育，选树服务群众、规范执业、廉洁行医的先进典型，讲清违规违纪的法律账、经济账、名誉账，在全行业营造崇德尚廉、依法执业、规范服务的浓厚氛围。

同志们，医疗医保关系千家万户，基金安全责任重于泰山。全区各级各单位要以此次会议为契机，再聚焦、再发力、再整改，坚决整治一切损害基金安全、损害群众利益的行为，持续规范医疗医保行业秩序，以专项整治的过硬成果推动全区医疗医保事业高质量发展，向全区人民交出一份合格答卷。

散会