县医疗保障局履职工作报告——在XX县第X届人民代表大会第X次会议上

县医疗保障局履职工作报告——在XX县第X届人民代表大会第X次会议上

尊敬的各位代表：

现在，我代表县医疗保障局向大会作履职报告，请予审议。

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。自本届履职以来，在县委、县政府的坚强领导下，在县人大及其常委会的监督支持下，县医保局始终坚持以总书记新时代中国特色社会主义思想为指导，深入践行总书记法治思想，紧紧围绕全县经济社会发展大局，锚定“保基本、兜底线、促公平、强监管、优服务”核心目标，全面履行医疗保障制度改革落地、基金安全守护、民生待遇落实、法治体系建设、政策普及宣传等各项职能，扎实推进医保治理体系和治理能力现代化建设，着力破解群众看病就医的急难愁盼问题，持续夯实人民群众医疗保障根基。但同时，我们也清醒认识到，当前医保事业发展还面临不少现实挑战，基金运行压力持续存在，基层医保服务能力仍有短板，基金监管的复杂形势依旧严峻。下面，我就本局履职相关情况报告如下。

一、锚定思想领航，压实责任链条，筑牢医保法治建设“压舱石”

法治是医保事业行稳致远的根本保障。医保工作直面广大群众切身利益，每一项业务开展、每一次行政履职，都必须在法治轨道内推进。我们始终把法治建设摆在全局工作的突出位置，压紧压实法治建设主体责任，健全完善学法用法工作机制，推动法治思维融入医保履职全过程各环节，以法治引领医保工作高质量发展。

（一）扛牢第一责任，统筹谋划法治工作布局

我们严格落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人的工作职责，坚持把法治建设与医保业务同谋划、同部署、同推进、同考核，不将法治建设作为虚化的工作任务，而是纳入全局年度重点工作清单，明确年度法治建设目标任务、工作举措和完成时限，构建起主要领导牵头抓总、分管领导分工负责、各股室协同落实的法治建设工作格局。在日常工作推进中，把法治成效作为衡量业务工作质效的重要标尺，重大行政决策严格履行程序规范，在基金监管、政策落地、制度调整等重点工作中，坚持合法性审查前置，确保各项行政行为程序合规、依据充分，从顶层设计层面夯实医保领域法治根基，保障医保各项工作始终沿着法治方向有序推进。

（二）深化理论研学，厚植干部队伍法治素养

打铁还需自身硬，做好医保法治工作，首要在于锻造一支知法懂法、依法履职的干部队伍。我们坚持抓住领导干部这个“关键少数”，将医保领域法律法规纳入党组理论学习中心组重点学习计划，聚焦《中华人民共和国医疗保障法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则等核心法规制度，常态化开展专题研学研讨，引导班子成员带头尊法学法守法用法，不断提升运用法治方式破解医保难题的能力。

坚持全员覆盖，面向全局干部职工常态化组织政策法规系统学习，引导全体工作人员熟练掌握医保法律条文、执法流程、政策边界。通过集中研学、案例剖析、交流研讨等多元化学习形式，跳出简单念条文的学习模式，结合医保基金查处典型案例，剖析违规情形、执法要点，推动干部职工把法律规定转化为日常工作准则。通过常态化学法，全局干部职工的法治意识持续增强，依法办事、依规履职成为工作自觉，为规范开展医保行政履职、基金监督执法打下坚实的思想和业务基础。

二、坚持普治并举，拓宽传播维度，织密医保普法宣传“防护网”

落实“谁执法谁普法”普法责任制，是医保部门的法定职责。我们坚持普法与业务深度融合，不把普法当作独立的宣传任务，而是嵌入基金监管、政策落地、机构管理的全流程，紧扣医保基金安全保护核心主题，面向医药机构、基层群众开展分层分类的普法引导，推动医保法规政策走进基层、深入人心，营造全社会共同守护医保基金的良好氛围。

（一）抓实机构宣教，压实医药机构主体责任

定点医药机构是医保基金使用的关键关口，机构从业人员法治意识强弱，直接关系基金安全。围绕医保基金监管集中宣传工作，我们统筹谋划专项工作实施方案，确立鲜明工作主题，面向县域内各定点医疗机构、定点零售药店，组织开展多维度业务培训。培训内容兼顾法规解读、自查自纠实操、基金使用规范、风险隐患识别等重点内容，面向定点医药机构负责人、医保经办人员、医护从业人员开展集中授课。

通过集中培训，督促各定点医药机构树牢基金安全主体责任意识，引导机构主动开展内部风险排查，对照医保法律法规梳理日常运营当中的漏洞短板，自觉规范医保基金使用行为，从源头减少欺诈骗保等违规风险，推动定点医药机构由“被动接受监管”向“主动合规自律”转变。

（二）下沉基层一线，打通政策宣传最后一公里

医保政策服务千家万户，基层是普法宣传的主战场。我们跳出办公室开展宣传工作，推动宣传力量向下沉移，依托乡镇、村（社区）基层阵地，开展接地气的线下普及活动。结合群众生活场景，深入乡镇集市、村居院落，通过现场讲解、资料发放、答疑解惑等形式，面向广大群众讲解医保参保、待遇报销、基金监管、欺诈骗保后果等群众关心的内容。

针对老年人、慢性病患者等重点特殊群体，充分考虑部分群众接收信息不便的现实情况，开展入户上门一对一宣传讲解，用通俗直白的语言解读政策，把专业的医保法规转化为群众听得懂的家常话，让群众明白哪些行为属于医保违规，知晓维护自身医保权益、共同守护医保基金的重要意义。

（三）创新宣传载体，构建线上线下联动格局

顺应新媒体传播趋势，我们打破传统宣传模式局限，积极打造新媒体宣传矩阵，创作群众喜闻乐见的医保基金监管新媒体宣传作品，借助线上平台广泛推送传播，扩大医保普法的覆盖面。创新开展线上知识答题活动，以互动答题的形式，普及医保法律法规和政策知识，调动群众主动学习的积极性。线上线下双向发力，进一步扩大医保普法的传播广度，让医保基金安全理念入脑入心，引导群众主动抵制医保领域违法违规行为，营造全社会共同关心、支持医保基金监管的浓厚社会环境。

三、强化刚性约束，聚焦严管善治，拧紧基金监督监管“安全阀”

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，守护基金安全是医保部门首要的政治责任和核心业务职能。我们坚持执法与普法一体推进，始终保持对医保领域违法违规行为零容忍的态度，健全监管机制，创新监管手段，加大核查处置力度，推动监管从管机构向“监管到人”延伸，同时畅通群众监督渠道，构建多方参与的基金防护体系，坚决守牢基金安全底线。

（一）严格执法查处，严厉打击各类医保违规行为

坚持问题导向，常态化开展定点医药机构监督检查工作，对县域内定点医疗机构、定点零售药店开展全覆盖、多轮次现场核查，紧盯住院管理、门诊结算、药品耗材使用、医保基金报销等关键环节，排查虚记费用、串换项目、违规结算等各类风险隐患。针对检查当中发现的违法违规问题，严格依照医保法律法规开展立案处置工作，规范行政立案、调查取证、审理结案、行政处罚全流程，做到事实清楚、证据确凿、程序合法、处置恰当。

针对查实的违规使用医保基金问题，依法依规开展基金追缴工作，把流失的医保基金追回归位，切实守护公共基金安全。通过严格的执法查处，形成有力震慑效应，警示县域内所有定点医药机构严守医保法律红线，不敢触碰基金违规的高压线。

（二）创新监管机制，推动监管责任落实到具体个人

以往基金监管多聚焦机构层面，为补齐监管短板，我们全面推行定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，把监管触角延伸到从业人员个体，真正实现“监管到人”的治理目标。针对医药机构从业人员在医保服务过程当中出现的各类违规情形，落实记分管理机制，对照制度标准开展记分处置。对情节达到相应标准的人员，依规暂停其个人医保支付资格。通过对从业人员实施记分、资格限制等约束举措，倒逼医护、药房从业人员规范自身服务行为，从人的层面筑牢风险关口，进一步压缩医保违规行为生存空间，构建机构、人员双重约束的监管格局。

（三）拓宽监督渠道，激活社会共治强大效能

基金守护不能仅依靠行政部门单打独斗，群众监督是基金监管不可或缺的重要力量。我们持续畅通医保基金监管社会举报渠道，向社会公开举报途径，鼓励群众提供欺诈骗保问题线索，引导群众当好医保基金的“社会监督员”。认真受理群众提交的每一条举报线索，建立线索登记、核查、反馈闭环工作机制，逐条开展核实研判，区分线索属实、部分属实、不属实不同情形分类处置。对于查实的有效举报线索，严格落实举报奖励制度，按规定兑现举报奖励，激发群众参与监督的积极性。通过行政监管与社会监督相结合，构建多方联动、全社会共同参与的基金共治格局。

四、正视短板不足，剖析现实矛盾，认清医保履职面临的新形势

在总结履职成效的同时，我们也实事求是看待当前我县医保工作存在的短板弱项。一是法治宣传的精准度还有提升空间。虽然开展了多层次的普法工作，但面向不同群体的差异化宣传做得还不够，部分群众对医保法律法规认知仍然不足，少数群众还存在出借医保卡等违规行为；部分基层定点医药机构合规意识仍需持续强化，侥幸心理尚未完全根除。二是基金监管压力依旧较大。定点医药机构数量多、分布广，医保服务场景复杂多变，新型隐蔽化的违规手段不断出现，监管任务繁重，监管力量和监管任务之间存在矛盾，智慧监管赋能作用还需要进一步释放。三是干部队伍履职能力有待持续提升。面对不断更新的医保法律法规、政策细则，对执法人员专业素养、办案能力提出更高的要求，队伍专业化建设还需要持续加强。四是基层医保服务力量薄弱，乡镇、村社医保经办人员多为兼职，对医保法规政策掌握深度不足，政策落地“最后一米”仍存在堵点。面对以上问题，我们将高度重视，在今后的工作当中靶向施策，逐项加以破解。

五、锚定发展目标，聚焦提质增效，谋划下一阶段重点工作任务

下一步，县医保局将继续在县委、县政府领导和县人大监督下，坚持以人民健康为中心，持续以总书记法治思想为指引，坚守医保初心使命，补短板、强弱项、促提升，统筹推进法治建设、基金监管、普法宣传、民生保障各项工作，奋力推动全县医疗保障事业再上新台阶。

（一）持续深化法治建设，全面提升依法行政水平

持续压紧压实法治建设第一责任人职责，不断完善法治建设工作机制，把法治要求贯穿医保决策、执行、监督全链条。持续抓实常态化学法用法，优化学习形式，丰富学习载体，既抓好领导干部示范研学，又强化全体干部实战化业务学习，结合执法案例开展实操教学，不断提升全局干部法治素养和行政履职能力。严格落实重大行政决策程序，完善内部合法性审查机制，规范行政执法流程，做到严格规范公正文明执法，不断提升医保领域依法行政能力。

（二）深化分层分类普法，构建常态化大普法格局

持续落实“谁执法谁普法”责任制，把集中宣传月和日常普法有机结合。一方面持续强化定点医药机构的常态化培训教育，建立常态化培训提醒机制，推动机构常态化自查自纠，压实机构主体责任。另一方面持续推动宣传资源下沉基层，优化乡镇村社宣传模式，持续做好特殊群体入户宣传。持续用好新媒体平台，创新宣传内容形式，打造更多接地气的医保普法产品，丰富线上互动活动，提升普法的针对性、趣味性、实效性，持续提升全社会医保法治意识。

（三）织密基金监管网络，坚决守牢基金安全底线

始终保持打击医保违规行为高压态势，常态化开展定点医药机构监督检查，综合运用现场核查、非现场监管等多种手段，深挖各类隐蔽违规问题。持续落实从业人员记分管理、医保支付资格管理制度，深化“监管到人”改革，压实从业人员岗位责任。进一步优化社会举报处置机制，畅通群众线索渠道，规范线索核查和奖励兑现流程，更好发挥群众监督作用。积极推进智慧医保监管建设，以数字化手段赋能基金风险预警，提升发现问题的精准度。坚持严管与规范并重，做到查处一案、警示一片，全方位守护好群众“看病钱、救命钱”。

（四）聚力夯实基层基础，全面优化医保民生服务

把法治建设、基金监管和民生服务有机结合，在严守基金安全底线的同时，持续优化医保经办服务。加强基层医保业务人员政策法规培训，提升基层工作人员业务水平，打通政策落地堵点。聚焦群众就医报销、参保缴费等高频需求，推动政策法规落地转化为便民惠民实效，在法治框架下优化办事流程，提升群众医保服务获得感。主动自觉接受人大监督，认真落实人大各项决议，积极办理人大代表建议，虚心听取社会各界意见建议，不断改进医保各项工作。

各位代表，医疗保障工作事关千家万户的切身利益，责任重大、使命光荣。面对新形势新任务，县医保局将始终站稳人民立场，恪尽职守、务实担当，攻坚克难、锐意进取，持续推进医保领域法治建设，全力守护医保基金安全，用心用情做好民生保障，为全县经济社会高质量发展贡献医保力量！

以上报告，请各位代表批评指正。