医师定期考核表【简易程序】

医师定期考核表（简易程序）

考核年度：

姓名

性别

出生年月

年 月

相

片

学历

毕业学校

工作单位

参加工作时间

年 月

医师资格证书编码

取得时间

年 月

医师执业证书编码

取得时间

年 月【更多免费 素材，微信lbgzkf1】

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执业情况

在职/返聘

执业经历

年

执业范围

医

师

行

为

记

录

良好

行为

记录

受到的表彰、奖励

完成的政府指令性任务

取得的科研技术成果

不良

行为

记录

违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况

发生医疗事故情况

医师申请

简易程序

考核理由

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本人签名： 年 月 日

执业机构评定意见：

同意□ 不同意□

执业机构盖章 年 月 日

考核机构复核意见：

同意□ 不同意□

考

核

意

见

工

作

成

绩

评

定

完成工作数量

合格□ 不合格□

完成工作质量

合格□ 不合格□

完成政府指令性工作情况

合格□ 不合格□

执业机构评定意见：

合格□ 不合格□【更多免费素 材，微信lbgzkf1】

执业机构盖章 年 月 日

考核机构复核意见：

同意□ 不同意□

职业

道德

评定

执业机构评定意见：

合格□ 不合格□

执业机构盖章 年 月 日

考核机构复核意见：

同意□ 不同意□

个

人

述

职

本人签名： 年 月 日

执业机构评定意见：

同意□ 不同意□

执业机构盖章 年 月 日

考核机构复核意见：

同意□ 不同意□

考核结果

考核结论

合格□ 不合格□

考核机构盖章 年 月 日

备注

注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。【更多免费素材，微信lbgzkf1】