市人民医院住院医师规范化培训报名表
姓 名
性 别
贴
大
一
寸
彩
照
年 龄
民 族
籍 贯
户口所在地
政治面貌
婚姻状况
最后毕业学校
毕业时间
最高学历
最高学位
专业
医师资格证号
医师执业证号
工作单位
身份证号码
培训基地志愿
1、
2、
培训专业志愿
1、
2、
通讯地址
邮 编
联系方式
电子邮箱
学习及工作经历（毕业院校、临床培训、工作经历）
年月日至年月日
毕业院校或医院名称
专 业
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申
请
人
意
见
自愿以培训学员身份参加茂名市人民医院住院医师规范化培训，服从基地培训安排。
申请人签字：【更多 免费素材，微信lbgzkf1】
年 月 日
派送单位或推荐学校意见
签名（盖章）
年 月 日
基地招录单位意见
签名（盖章）
年 月 日
注：应届毕业生及专业学位研究生填写“申请人意见”及“推荐学校意见”，加盖学校公章；单位委派人员须填写“申请人意见”及“派送单位意见”，加盖单位公章；社会人员在工作单位一栏填“待业”，单位意见栏可不填。
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