爆破作业项目许可申请表
附件2
爆破作业项目许可申请表
申请单位
委托单位
项目名称
项目级别
作业地点
作业时间
年 月 日 至 年 月 日 共 天
设计
施工
方案
姓 名
许可证编号
公民身份号码
设计人
审核人
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批准人
爆破作业单位
设计施工单位
安全评估单位
安全监理单位
许可证编号
法定代表人
姓名
电话
技术
负责人
姓名
电话
项目技术
负责人
姓名
电话
治安保卫负责人
姓名
电话
设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单
种 类
姓 名
许可证编号
公民身份号码
爆破
工程
技术
人员
……
……
……
爆
破
员
……
……
……
安
全
员
……
……
……
保
管
员
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……
……
……
安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单
姓 名
许可证编号
公民身份号码【 更多免费素材，微信lbgzkf1】
……
……
……
安全监理单位参加本项目的爆破作业人员名单
姓 名
许可证编号
公民身份号码
……
……
……
安全警戒距离
方 位
被保护对象名称
核定安全距离（m）
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……
……
仓库编号
性质
储存品种
核定储存量
1
2
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……
……
……
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申请单位
法定代表人声明
我对申报的所有材料的真实性负责。
法定代表人签名： （申请单位印章）
年 月 日
设区的市级
公安机关审批意见
经办人签名：
审批人签名：
（签发机关印章）
年 月 日
备 注
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