XX县医疗保障局2026年上半年工作总结及下半年工作计划

XX县医疗保障局2026年上半年工作总结及下半年工作计划

今年以来，XX县医疗保障局坚持以总书记新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十届四中X会精神，弘扬“六千”作风，推进“六战攻坚”，紧扣市局年度工作要点，真抓实干、攻坚克难，推动全县医疗保障事业高质量发展取得阶段性成效。

一、重点工作推进情况

（一）待遇保障再升级，惠民政策暖人心

一是做实医疗救助，兜牢民生底线。汇集民政、残联等部门困难人员信息，开展资助参保和医疗救助。截至6月，累计资助参保9877人，补助金额668.17万元。印发《XX县暖心无忧医保基金实施细则（试行）》，5月1日起正式施行。二是推进长护扩面，提升照护水平。建成“管理、服务、展示、创新”等多项功能于一体的居家长护运营中心；通过“理论讲解+实操演练+案例教学”相结合模式，全方位提升县内护理人员专业素养与实操服务能力，新增持证长期照护师84名。截至6月，累计服务失能人员1709人，照护率达4.46‰，《XX县“三个统筹”推动长期护理保险惠民升级》入选6月全市公共服务“七优享”工程荣誉榜单。三是推进参保扩面，夯实保障基础。对接人社、税务等部门，精准筛查未参保和断保人员信息，锁定可供参保动员对象。线下组织开展“五进五看”“双进双提”“去礼堂吧”“乡理乡亲”等活动21场，广泛宣传医保政策，动员群众主动参保。

（二）基金管理建体系，总额预算促规范

一是建立1+3管理政策体系。《2026年度XX县基本医疗保险基金总额预算管理实施细则》已完成初稿，计划于2026年8月正式印发。与之配套的《XX县医疗保障局关于确定县内医疗机构2026年医保床位数的通知》已印发，《县域医保定点零售药店门诊统筹预算额度优化调节实施方案（试行）》《关于进一步加强我县住院业务医保基金支出管理有关事项的通知》等文件征求意见中。二是强化医保基金警示预警。完善XX县医保基金月分析、季通报工作机制，依托医保经办结算数据常态化监测定点医药机构控费情况，及时预警基金使用异常，对31家上半年报销金额较去年同期增长超10%的医药机构进行提醒，按季召开数据定向发布会，压实定点医药机构主体责任。三是深化价格招采综合改革。执行定点医药机构预付金制度，实现集采药品“三进”全覆盖，新增“医保惠民专柜”20个，指导督促医疗机构完成国家、省级药品和耗材带量采购的签约工作，集采药耗时结算率均达100%，公立医疗机构药品平台采购率达到100%，耗材平台采购在99.7%以上。

（三）政策落地见成效，经办服务提效能

一是推行生育服务包，优化待遇保障。分级设定保障标准，划定产前检查、顺产、剖宫产、母婴同室四类基础支付限额，难产、顺转剖、多胞胎等情形按规则叠加补助，限额内费用全额报销。同步强化配套支撑，面向4家助产医疗机构开展专项业务培训，预提基金1200万元强化资金保障。截至目前，累计惠及群众2109人，医保基金支付578.06万元。二是0—6岁儿童医保待遇调整，提高保障水平。取消门诊起付线与转外就医个人自付比例，提升报销比例和支付限额。目前全县已开通定点医疗机构9家，累计13531名儿童享受新政待遇，大病保险基金支付413.45万元。三是分层分类开展培训，提升经办服务能力。科学制定年度培训计划，围绕电子处方流转、医保结算等高频实操场景，开展定点医药机构培训3次；结合经办人员季度考核结果及日常检查发现的服务短板，每季度结合数据发布会同步组织医药机构开展政策解读，帮助定点机构准确理解政策意图、规范执行政策要求，有效打通政策落地“最后一公里”。

（四）基金监管出重拳，严查严守护安全

一是高位部署，强化专项整治。提高站位强部署，坚决将把医保基金管理突出问题整治作为当前一项重要政治任务，印发专项整治实施方案，成立工作专班，党组会议专题研讨7次，创新工作机制5项。二是重拳执法，严查违规行为。结合“七大行动”目标，全面核查县内医药机构违法违规行为，截至目前，已累计追回医保基金349.18万元，拦截基金违规支出319.66万元，办理行政案件6起，罚款3.02万元，解除医保协议6家，中止2家，移交纪检监察机关3人。三是用心办理，化解民生信访。截至6月，累计办理信访总量为67件，其中求决类62件、咨询类3件、其他类2件。集中治理以来，省市县相关部门下发信访件、重复信访等24件，我局已梳理完成相关资料汇总报送。《XX县探索新时代“枫桥经验”医保样板，以“方言温度”化解“信访难度”》入选省医保局2026年第一批“三个推广一批”经验做法。

（五）作风建设树形象，正风肃纪强根基

一是深学笃行，树立正确zjg。全面贯彻总书记关于树立和践行正确zjg的重要论述，召开树立和践行正确zjg学习教育动员部署会，印发工作方案，对照层面《zjg偏差主要问题清单》，对照巡视巡察等反馈问题，梳理学习教育查摆问题7项。二是下沉一线，解决急难愁盼。组织开展“双进双提”系列活动提升服务直达水平，提升社会监督效能，深化“五进五看五服务”，努力解决群众“急难愁盼”问题，构建“总结—推广—优化”闭环。三是清正廉洁，深化清廉医保。加强重点领域、关键环节廉政风险防控，组织警示教育专题学习7次，抓实医保公权力大数据监督应用。根据县委巡察意见，完善或出台制度9项，清退违规发放夜宵费等津补贴，通报批评1人次、提醒谈话4人次。

二、下半年工作思路

（一）筑牢基金安全防线，提升基金管理水平

加强医保基金运行监测，做好医保数据共享及医保基金的协同管理。细化总额预算全流程管控，修订配套实施细则，规范基金支付各环节流程，力争全年基金支出、医疗机构基金负担同步下降。

（二）健全多层次保障体系，增强民生兜底能力

聚焦孕产妇、0—6岁儿童等重点人群医保待遇，抓实“暖心无忧”医保政策落地监管，厘清失智人员信息依规纳入长期护理保险保障，健全多层次医疗保障体系。稳步推进医保基金省级统筹，依托统筹调剂机制维护我县权益；联动市级医保部门优化大病保险政策，以大病保险助推共同富裕。做好“县镇村”三级上下联动和责任部门横向协同，稳定基本医保参保覆盖面。

（三）深化专项整治行动，严守基金安全底线

对标国家飞行检查问题逐项整改，严格对照工作方案，以破解“一道难题”、优化“六套系统”、聚焦“五大领域”、推进“七项行动”、办好“八件实事”为主线，深化医保基金管理问题专项整治。坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

（四）坚持党建引领，锻造高素质医保铁军

常态化开展正确zjg学习，对照问题清单逐项整改落实，常态化重点整治新官不理旧账、基金安全、医药价格管控等突出问题，抓实自查巡察、经济责任审计反馈问题整改，持续改进医保行业作风，提升群众医保获得感、认可度。