在XX市全市不规范住院问题专项治理推进会议上的讲话

在XX市全市不规范住院问题专项治理推进会议上的讲话

同志们：

今天召开全市不规范住院问题专项治理推进会议，主要任务是深入贯彻国家、省关于医保基金管理突出问题专项整治部署，总结前期工作，分析面临形势，安排下步重点任务。刚才市医保局、市卫健委通报了工作进展和安排，各县（市、区）、XX经开区、XX高新区管委会作了汇报，市纪委监委负责同志讲了指导意见，大家要结合实际抓好落实。下面，我讲四点意见。

一、清醒把握形势，进一步增强专项治理的责任感紧迫感

今年以来，在市委、市政府坚强领导和市纪委监委监督推动下，各县（市、区）、各相关部门协同配合、综合施策，全市不规范住院问题专项治理稳步推进。从通报情况看，住院率不合理增长势头得到初步遏制，虚假住院、挂床住院、低标准入院等群众反映强烈的突出问题得到一定遏制，定点医疗机构红黄绿分级分类监管机制逐步健全，治理成效正在显现。成绩应当肯定，但决不能高估成效、低估风险。

当前医保基金监管形势依然严峻复杂，不规范住院问题具有顽固性、反复性，治理工作仍处在爬坡过坎、滚石上山的关键阶段。全市住院率总体水平与国省要求、与群众期盼仍有差距，部分医疗机构超编制床位收治、入院指征把控不严、在床管理不规范等问题尚未根本解决，医疗机构自我约束内生动力有待增强。

从国家层面看，2026年医保基金监管工作继续坚持“减存量、遏增量”，保持“零容忍”高压态势，实行“一把手”负责制，持续开展专项整治和飞行检查。今年4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行，全流程智能监管、暂停结算、追回费用等规定更加具体；5月，国家医保局印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划》，明确“不敢骗、不能骗、不想骗”的阶段目标。这些部署对不规范住院治理提出了更高标准、更严要求。

市医保局8月7日推进会明确，要强化重点机构数据监测、完善门诊住院结构分析，对高风险机构实行台账销号管理；8月4日发布的《关于纠治不规范住院、守好医保基金“生命线”的倡议书》，进一步明确了低标准入院、诱导住院、挂床住院、虚假住院、分解住院、拖延出院等纠治重点。各地各相关部门务必把专项治理作为践行以人民为中心发展思想、维护医保基金安全的重要政治任务，保持清醒头脑，持续加压推进。

二、聚焦突出问题，以“五个必查”推动精准治理

规范住院管理，重点在严把标准、严管过程、严查违规。要坚持实事求是、分类指导、综合施策，统筹把握治理力度与民生温度，坚决守住群众合理就医有保障、医疗机构运行不受冲击、社会大局和谐稳定的底线。压紧压实属地管理责任、行业主管责任和医疗机构主体责任，聚焦重点领域、重点机构、重点人群精准发力，把“五个必查”落到每一份病历、每一张床位、每一次结算。

一要严格把住入院指征关口。各级医疗机构要把好住院收治第一道门槛，严格执行诊疗指南和临床路径，对常见病、慢性病、单纯口服药物治疗、健康体检等无住院必要的，坚决不得收治入院。对以车接车送、减免费用、赠送礼品、返还现金等方式诱导住院的，一经查实，从严处理。医保、卫健部门要依托门诊住院结构分析，对住院率畸高、门诊转住院明显倒挂、床位使用长期异常的机构开展解剖式核查，防止本应在门诊治疗的患者违规转为住院。

二要坚决纠治住院过程乱象。重点核查“人、证、床、病历”是否相符，严肃处理办理住院不在床、白天输液晚上回家、病历补记、虚构诊疗等行为。对达到出院标准不及时办理出院，通过重复入院、转科、假出院等方式分解住院、增加医保基金支出的，纳入重点监控。对超编制床位收治、在床率长期异常的机构，要结合床位开放登记和现场核查，摸清真实在床数量，防止以虚增床位、挂床等形式套取医保基金。

三要精准锁定重点领域重点机构重点人群。紧盯精神疾病、长期护理保险、异地就医、手工报销等高风险领域，紧盯住院率连续靠前、费用增长异常、红黄绿分级中连续处于红档的定点医疗机构，紧盯慢性病、老年病、意外伤害等容易形成低标准入院和挂床住院的人群。对筛查出的高风险机构，实行台账管理、销号整治，整改不到位不得摘牌，情节严重的依法依规暂停医保结算、追究法律责任。

四要从严打击欺诈骗保和违规收费。持续开展“假病人、假病情、假票据”专项整治，对借卡冒名住院、隐瞒第三方责任、伪造病历或化验单等行为，发现一起、查处一起、曝光一起。过去一段时期，全市累计查处定点医药机构298家、收回违规违约金903.59万元、曝光典型案例31例，形成有力震慑。要继续用好日常检查、飞行检查、联合检查、明察暗访等手段，对查实的违规资金坚决追回，对相关机构和责任人员同步采取约谈、通报、不良行为记分、移送纪检监察机关等措施，让违法违规者付出应有代价。

五要提升智能监管和信用约束能力。依托“三医监管”平台和大数据分析，推动国家知识库、规则库与医疗机构信息系统深度对接，加强事前提醒、事中审核、事后追溯。健全定点医药机构医保信用评价体系，将信用结果与协议管理、稽核检查、基金拨付直接挂钩。对诚实守信、规范诊疗的机构，在总额预算、支付结算等方面给予正向支持；对失信违规机构，提高检查频次、扣减信用评分、限制评优评先，推动形成守信激励、失信惩戒的鲜明导向。

三、深化改革赋能，着力构建标本兼治的长效机制

治理不规范住院，既要拿出雷霆手段，更要从机制上消除滋生土壤。要坚持治标与治本相统一，推动医疗、医保、医药协同发力，引导医疗机构从规模扩张向质量效益转型，从根本上改变依赖收治住院维持收入的发展模式。

一要深化医保支付方式改革。完善按病种付费、按床日付费、按人头付费等复合式支付机制，合理确定病种权重、床日标准和总额指标，约束超量收治和低效住院。对门诊能够解决的诊疗项目，逐步提高门诊保障水平，降低不合理住院诱因。完善结余留用、合理超支分担机制，让主动控费、规范诊疗的医疗机构获得合理收益；让过度收治、违规收费的机构失去利益空间。

二要优化卫生考核指标体系。把住院率、次均住院费用、门诊住院比、在床率、低标准入院率等纳入医疗机构绩效考核和院长年度考核，降低规模扩张类指标权重，提高诊疗规范性、费用控制、患者满意度等质量效益指标权重。考核结果与财政补助、医保指标、评先评优、干部使用挂钩，推动医疗机构把主要精力放在提升服务质量和精细化管理上，加快扭转“重收治、轻管理、重数量、轻质量”的倾向。

三要激发医疗机构内生约束动力。督促各级医疗机构建立健全内部医保管理、病案质控、处方点评、费用审核等制度，把规范住院要求落实到科室、到病区、到医务人员。加强医德医风教育和法律法规培训，引导医务人员自觉执行诊疗规范、自觉抵制违规收治。对主动发现问题、主动纠正整改、主动上缴违规资金的，依法依规从轻、减轻或免予处理；对隐瞒不报、边改边犯的，从严从重处理。同步推进紧密型医共体建设，促进优质医疗资源下沉，提升基层门诊服务能力，从源头降低不合理住院需求。

四、压实各方责任，确保专项治理落地见效

专项治理涉及面广、政策性强、社会关注度高，必须加强组织领导，形成齐抓共管格局。

一要强化属地管理责任。各县（市、区）、XX经开区、XX高新区要把专项治理摆上重要议事日程，政府分管负责同志要亲自研究、亲自部署、亲自督办，定期听取医保、卫健部门汇报，协调解决重点难点问题。对辖区住院率畸高、治理推进滞后的，要约谈督办。

二要强化行业主管责任。医保部门要履行基金监管职责，加强数据分析、专项检查、费用审核和协议管理；卫健部门要加强医疗机构行业管理，规范诊疗行为，严把入院、在床、出院标准；财政、审计、公安、市场监管等部门要各司其职、协同联动。市医保局、市卫健委要建立信息共享、线索移交、联合执法、结果互认机制，形成监管合力，防止出现责任空转和监管盲区。

三要强化督导问责和宣传引导。市专项治理工作专班要定期调度、现场核查、跟踪问效，对工作不力、推诿扯皮、弄虚作假的，严肃追责问责。要广泛宣传医保基金监管法规政策和专项治理成效，及时公开曝光典型案例，引导群众理性就医、主动监督，营造全社会共同守护医保基金安全的良好氛围。

规范住院管理、维护基金安全是必须扛牢的政治责任。全市上下要以更加坚决的态度、更加有力的举措、更加务实的作风，坚决打好不规范住院问题专项治理攻坚战，推动全市医疗保障事业规范有序高质量发展，向市委、市政府和全市人民交出一份合格答卷。